PEMERINTAH KABUPATEN TANA TIDUNG

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

Jl. Perintis TIDENG PALE Telp. (0553) 2024025
Kode Pos 77152

Tideng Pale, 30 November 2021

Nomor : 420/ 171/ Disdik. 1-KTT/XI/2021 KepadaYth :
Lampiran : 2 Lembar Kepala Dinas/ Kepala Kantor/
Perihal : PERMOHONAN PENUGASAN Kepala Sekolah/ Kepala Desa
Kepala Perusahaan/ Kepala Badan
Di –
Tempat
Dengan Hormat,
Sehubungan dengan diadakannya Kejuaraan Pencak Silat Pelajar DISDIKBUD KTT Open
2021 Jenjang SD dan SMP Se-Provinsi Kalimantan Utara yang diselenggarakan oleh Dinas Pendidikan
dan Kebudayaan Kabupaten Tana Tidung pada :

Hari : Rabu s/d Sabtu

Tanggal : 01 s/d 04 Desember 2021
Tempat : Gedung Serba Guna Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kabupaten Tana
Tidung, Desa Tideng Pale, Kecamatan Sesayap.

Terkait dengan hal tersebut. Maka saya Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kabupaten Tana
Tidung, Provinsi Kailmantan Utara mengajukan permohonan penugasan kepada nama-nama dibawah ini
yang akan di tugaskan sebagai Wasit-Juri, Pelatih dan Panitia Pelaksana pada Kejuaraan Pencak Silat
Pelajar DISDIKBUD KTT Open 2021 Jenjang SD dan SMP Se-Provinsi Kalimantan Utara. Adapun
jadwal kegiatan terlampir.
Demikian surat permohonan dispensasi ini kami buat, atas perhatian dan terkabulnya
permohonan ini kami ucapkan terimakasih.

Kepala Dinas

Jafar Sidik, SE
Pembina Utama Muda, IVc
NIP. 196208151986021005

Tembusan Kepada Yth :

1. Bupati Kabupaten Tana Tidung di Tideng Pale.
2. Sekretaris Daerah Kabupaten Tana Tidung di Tideng Pale.
 PEMERINTAH KABUPATEN TANA TIDUNG
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
Jl. Perintis TIDENG PALE Telp. (0553) 2024025
Kode Pos 77152

Lampiran : 1
Nomor : 420/ 171/ Disdik. 1-KTT/XI/2021

DAFTAR NAMA WASIT-JURI, PELATIH DAN PANITIA PELAKSANA

KEJUARAAN PENCAK SILAT PELAJAR

TUGAS
NO NAMA NIP UNIT KERJA KET
PADA KEGIATAN

1. Fajar, SE 198410312014021001 Dinas Perindakop Wasit -Juri Pencak

dan UKM Silat
2. Eka Irma Puspita Sari, 199609232020122026 RSUD Akhmad Wasit -Juri Pencak
A.Md.Kep Berahim Silat
3. Maryono 181172 Security Bank Wasit -Juri Pencak
Kaltimtara Cabang Silat
Tana Tidung KCP.
Sekatak
4. Andi Burhan, S.T 198005152010011010 Dinas Penanaman Wasit -Juri Pencak
Modal dan Silat
Pelayanan Satu
Pintu
5. Hamka, S.Sos 198110012009041001 RSUD Ahmad Wasit -Juri Pencak
Berahim Silat
6. Yoga Suprianto - BPJS Kesehatan Wasit -Juri Pencak
Kabupaten Tana Silat
Tidung
7. Abdul Azis, SPd 198508032015031005 Dinas Pendidikan Wasit -Juri Pencak
Provinsi Silat
Kalimantan Utara
8. Supriadi 9117087BRU PLN.PCN.PLTD Wasit -Juri Pencak
SEDULUN UPDK Silat
TARAKAN
9. Imam Santoso - PLN. PLTD Wasit -Juri Pencak
Sedulun Silat
10. Yenita - Kantor Desa Wasit -Juri Pencak
Sebidai Silat
11. Arianto - Kantor BPD Desa Wasit -Juri Pencak
Sebidai Silat
12. Wahaf 197610282014021001 Dinas Pemadam Wasit -Juri Pencak
Kebakaran dan Silat
Penyelamatan
13. Teguh Kukuh 197708102000121007 SMPN 1 Tana Pelatih Pencak Silat
Tidung Team Tana Tidung
14. Feri Ardiafriani, A.Ma, Pd 198610142011011003 Dinas Pendidikan Pelatih Pencak Silat
dan Kebudayaan Team Tana Tidung
Kabupaten Tana
Tidung
15. Riyan Sumantri - PLN. PLTD Pelatih Pencak Silat
Sedulun Team Tana Tidung

16. Wardi, S.Pd 198603152010011011 SMPN Terpadu Panitia Digital

Unggulan 1 Tana Scoring
Tidung
17. Azman, S.Pd - SMPN Terpadu Panitia Digital
Unggulan 1 Tana Scoring
Tidung
 PEMERINTAH KABUPATEN TANA TIDUNG
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
Jl. Perintis TIDENG PALE Telp. (0553) 2024025
Kode Pos 77152

Lampiran : 2
Nomor : 420/ 174/ Disdik. 1-KTT/XI/2021

JADWAL KEGIATAN
NO HARI/ TANGGAL WAKTU KEGIATAN KET
1. Rabu,01 Desember 2021 08.00 s/d 12.00 Wita Kedatangan Peserta dan
regrestrasi
2. 14.00 s/d 16.00 Wita Technical Metting
3. 16.30 s/d 18.00 Wita Gladi Bersih Pembukaan
4. 20.00 s/d 22.00 Wita Upacara Pembukaan
5. 22.00 s/d 23.30 Wita Koordinasi Wasit-Juri
6. Kamis,02 Desember 2021 07.30 s/d 12.00 Wita Pertandingan babak
Penyisihan Kategori Tanding
7. 13.30 s/d 18.00 Wita Pertandingan babak
Penyisihan Kategori Tanding
20.00 s/d 23.30 Wita Sosialisasi Peraturan
Pertandinagn Hasil Munas
IPSI 2016 dan Coaching
Clinic Penanganan Pertama
Pada Cidera Olahraga
Pencak Silat.
8. Jumat,03 Desember 2021 07.30 s/d 11.00 Wita Pertandingan Final Kategori
Tunggal
9. 14.00 s/d 18.00 Wita Pertandingan Final Kategori
Tanding
10. 20.00 s/d 23.00 Wita Penyerahan Medali dan
Penutupan Kejuaraan
11. Sabtu, 04 Desember 2021 07.00 s/d Selesai Kepulangan Peserta

Kepala Dinas

Jafar Sidik, SE
Pembina Utama Muda, IVc
NIP. 196208151986021005