Master Evaluasi

Lampiran Pembukaan Penawaran
Nomor: 027/01.4/105/IV/ULP/2016, tanggal 18 April 2016
Kode Lelang : 1764017

Nama Lelang : Peningkatan Jalan Tideng Pale - Kapuak/Rian
Nilai Total HPS : Rp19,557,650,000.00
Penawaran
Penawaran
dan Harga
Kuantitas
Jangka
Waktu
Daftar
Harga
No. Nama Penyedia Barang
1 A A A
2 A A A
3 A A A
4 A A A
Keterangan: A = Ada, TA = Tidak Ada
Pokja Pengadaan Pekerjaan Konstruksi IV

Unit Layanan Pengadaan (ULP) Barang/Jasa Pemerintah
di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Tana Tidung
1. A 1.
2. B 2. ....
3. C 3.
4. D 4. ....
5. E 5.
ideng Pale - Kapuak/Rian
Deskripsi/Sp
Barang/Jasa
Ditawarkan
esifkasi
yang
Nilai Penawaran Keterangan
A Lengkap
A Lengkap
A Lengkap
A Lengkap
2. ....
4. ....
Aritmatik Rencana Anggaran Biaya
Kode Lelang : 2E+06
Nama Lelang : Peningkatan Jalan Tiden
Nilai Total HPS : ###
NO. URAIAN PEKERJAAN SATUAN
DIVISI 1. UMUM
1.2 Mobilisasi dan Demobilisasi Alat Ls

- Pengukuran dan Pembersihan Ls
- Papan Nama Kegiatan Bh
Jumlah Harga Pekerjaan DIVISI 1
DIVISI 2. DRAINASE
2.1.(1) Galian untuk Selokan Drainase dan Saluran Air M3
DIVISI 3. PEKERJAAN TANAH
3.1.(1a) Galian Biasa M3

3.3.(1)b Penyiapan Badan Jalan M2
DIVISI 4. PELEBARAN PERKERASAN DAN BAHU JALAN
DIVISI 5. PERKERASAN BERBUTIR
5.1.(1) Lapis Pondasi Agregat Kelas A M3

5.2,(1) Lapis Permukaan Agregat Tanpa Penutup Aspal ( Lime Stone ) M3
DIVISI 6. PERKERASAN ASPAL
6.1 (1)(a) Lapis Resap Pengikat - Aspal Cair LITER

6.3(5a) Laston Lapis Aus (AC-WC) TON
DIVISI 7. STRUKTUR
7.1 (7)a Beton mutu sedang fc= 20 MPa ( K-250 ) M3
7.1 (8) Beton mutu rendah fc= 15 MPa ( K-175 ) M3
7.3 (1) Baja Tulangan BJ 24 Polos Kg
7.15 (2) Pembongkaran Beton M3
DIVISI 8. PENGEMBALIAN KONDISI DAN

PEKERJAAN MINOR
8.1 Pekerjaan Plesteran 1 Pc : 3 Ps M2
DIVISI 9. PEKERJAAN HARIAN
DIVISI 10. PEKERJAAN PEMELIHARAAN RUTIN
TO
Tideng Pale, .. 2017

Pokja Pengadaan Pekerjaan Konstruksi
Unit Layanan Pengadaan (ULP) Barang/Jasa Pe
di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Tana T
1. A 1.
2. B
3. C 3.
4. D
5. E 5.
Kode Lelang : 2E+06
NO. URAIAN PEKERJAAN SATUAN VOLUME
DIVISI 1. UMUM
1.2 Mobilisasi dan Demobilisasi Alat Ls 1.00

- Pengukuran dan Pembersihan Ls 1.00
- Papan Nama Kegiatan Bh 1.00
DIVISI 2. DRAINASE
2.1.(1) Galian untuk Selokan Drainase dan Saluran Air M3 415.79
3.1.(1a) Galian Biasa M3 33.82

3.3.(1)b Penyiapan Badan Jalan M2 2,634.40
5.1.(1) Lapis Pondasi Agregat Kelas A M3 585.85

5.2,(1) Lapis Permukaan Agregat Tanpa Penutup Aspal ( Lime Stone ) M3 770.55
6.1 (1)(a) Lapis Resap Pengikat - Aspal Cair LITER 2,890.50

6.3(5a) Laston Lapis Aus (AC-WC) TON 322.29 1
DIVISI 7. STRUKTUR
7.1 (7)a Beton mutu sedang fc= 20 MPa ( K-250 ) M3 13.55 1
7.1 (8) Beton mutu rendah fc= 15 MPa ( K-175 ) M3 537.84 1
7.3 (1) Baja Tulangan BJ 24 Polos Kg 1,988.15
7.15 (2) Pembongkaran Beton M3 3.05

PEKERJAAN MINOR
8.1 Pekerjaan Plesteran 1 Pc : 3 Ps M2 769.35
TO

Pokja Pengadaan Pekerjaan Konstruksi
Unit Layanan Pengadaan (ULP) Barang/Jasa Pe
di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Tana T
1. A 1.
2. B 2.
3. C 3.
4. D 4.
5. E 5.
Kode Lelang : 2E+06
DIVISI 1. UMUM

DIVISI 2. DRAINASE



DIVISI 7. STRUKTUR

PEKERJAAN MINOR
TO
Kode Lelang : 2E+06
DIVISI 1. UMUM

DIVISI 2. DRAINASE



DIVISI 7. STRUKTUR

PEKERJAAN MINOR
TO
Kode Lelang : 2E+06
DIVISI 1. UMUM

DIVISI 2. DRAINASE



DIVISI 7. STRUKTUR

PEKERJAAN MINOR
TO
Kode Lelang : 2E+06
DIVISI 1. UMUM

DIVISI 2. DRAINASE



DIVISI 7. STRUKTUR

PEKERJAAN MINOR
TO
Kode Lelang : 2E+06
DIVISI 1. UMUM

DIVISI 2. DRAINASE



DIVISI 7. STRUKTUR

PEKERJAAN MINOR
TO
Kode Lelang : 2E+06
DIVISI 1. UMUM

DIVISI 2. DRAINASE



DIVISI 7. STRUKTUR

PEKERJAAN MINOR
TO
Kode Lelang : 2E+06
DIVISI 1. UMUM

DIVISI 2. DRAINASE



DIVISI 7. STRUKTUR

PEKERJAAN MINOR
TO
Kode Lelang : 2E+06
DIVISI 1. UMUM

DIVISI 2. DRAINASE



DIVISI 7. STRUKTUR

PEKERJAAN MINOR
TO
Kode Lelang : 2E+06
DIVISI 1. UMUM

DIVISI 2. DRAINASE



DIVISI 7. STRUKTUR

PEKERJAAN MINOR
TO
Kode Lelang : 2E+06
DIVISI 1. UMUM

DIVISI 2. DRAINASE



DIVISI 7. STRUKTUR

PEKERJAAN MINOR
TO
Kode Lelang : 2E+06
DIVISI 1. UMUM

DIVISI 2. DRAINASE



DIVISI 7. STRUKTUR

PEKERJAAN MINOR
TO
Lampiran Koreksi Aritmatik
Nilai Penawaran (Rp)

No. Nama Rekanan
Asli Terkoreksi
1 - 1,639,515,000.00
2 - 1,655,000,000.00
3 - 1,914,450,000.00
4 - 1,959,069,000.00

1. A 1.
2. B 2. ....
3. C 3.
4. D 4. ....
5. E 5.
an Jalan Tideng Pale - Kapuak/Rian
Persentase
Ranking Keterangan
Terhadap HPS
79.31% I Di Bawah HPS
80.06% II Di Bawah HPS
92.61% III Di Bawah HPS
94.76% IV Di Bawah HPS
LAMPIRAN BERITA ACARA EVALUASI PENAWARAN

EVALUASI ADMINISTRASI
Ketentuan yang Harus Dipenuhi
No. Uraian
Uraian Acuan
1 Scan/File Surat Penawaran
a. Masa Berlaku Penawaran Masa berlaku penawaran selama 60
(enam puluh ) hari kalender sejak
batas akhir pemasukan Dokumen
Penawaran, yaitu dari tanggal 18 Dok. Lelang
April 2016 s.d 16 Juni 2016
b. Bertanggal Dok. Lelang

2 Daftar Kuantitas dan Harga Dok. Lelang
3 RK3K Sesuai Dokumen RK3K Dok. Lelang
4 Dokumen Penawaran Teknis Dok. Lelang
Keterangan
Keterangan: M = Memenuhi, TM = Tidak Memenuhi

1. A 1.
2. B 2. ....
3. C 3.
4. D 4. ....
5. E 5.
RAN
0 0
Uraian Ket. Uraian Ket.
60 (enam puluh ) hari 60 (enam puluh ) hari

kalender sejak batas akhir kalender sejak batas akhir
pemasukan Dokumen pemasukan Dokumen
Sesuai Sesuai
Penawaran, yaitu dari Penawaran, yaitu dari
tanggal 18 April 2016 s.d 16 tanggal 18 April 2016 s.d 16
Juni 2016 Juni 2016
18 April 2016 Sesuai 18 April 2016

Ada Sesuai Ada
Ada Sesuai Ada
Ada Sesuai Ada
Lulus Lulus
0 0
Uraian Ket. Uraian Ket.
60 (enam puluh ) hari 60 (enam puluh ) hari

kalender sejak batas akhir kalender sejak batas akhir
pemasukan Dokumen pemasukan Dokumen
Sesuai Sesuai
Penawaran, yaitu dari Penawaran, yaitu dari
tanggal 18 April 2016 s.d 16 tanggal 18 April 2016 s.d 16
Juni 2016 Juni 2016
18 April 2016 18 April 2016

Ada Ada
Ada Ada
Ada Ada
Lulus Lulus
Kode Lelang :
Nama Lelang :
Nilai Total HPS :
EVALUASI TEKNIS
No. Uraian
1 Metode pelaksanaan:
2 Jangka waktu pelaksanaan pekerjaan

No. Uraian
3 Spesifkasi Teknis
4 Peralatan utama minimal:
1 UNIT
- Asphalt Mixing Plant 60 T/Jam
1 UNIT
- Asphalt Finisher 10 T
1 UNIT
- Asphalt Sprayer 850 L
1 UNIT
- Tandem Roller 6-8 T
1 UNIT
- Tire Roller 8-10 T
1 UNIT
- Air Compressor 4000-6500L/M
1 UNIT
- Water Truck Tank 3000-4500 L
1 UNIT
- Wheel Loader 1-1,6 M3
1 UNIT
- BullDozer 100-150 HP
1 UNIT
- Motor Grader >100 HP
2 UNIT
- Vibrator Roller 5-8 T
2 UNIT
- Excavator 80-140 HP
No. Uraian
4 UNIT
- Dump Truck 3-4 M3
4 UNIT
- Dump Truck 10 T
1 UNIT
- Generator Set 135 KVA
No. Uraian
Personil inti:
Site Manager ber SKA

Pekerjaan Jalan, pengalaman
minimal 5 tahun, minimal 1
orang
6 surat pernyataan kesanggupan

memenuhi tenaga teknis pendukung
yang tercantum dalam SSKK,
termasuk semua persyaratan tenaga
teknis pendukung yang dibutuhkan
bermaterai Rp.6.000.
7 Surat dukungan
No. Uraian
8 RK3K:
Keterangan
Unit Layanan Pengadaan (ULP) Barang/Jasa Pemerin
1. A
2. B
3. C
4. D
5. E

EVALUASI TEKNIS
Ketentuan yang Harus Dipe
No. Uraian
Uraian
Tahapan/urutan pekerjaan dari awal sampai akhir

secara garis besar
Uraian/cara kerja dari masing- masing jenis pekerjaa

utama yaitu dan pekerjaan penunjang/sementara ya
ikut menentukan keberhasilan pelaksanaan pekerjaa
utama yang dapat dipertanggung jawabkan secara
teknis dan diyakini menggambarkan penguasaan
dalam penyelesaian pekerjaan
Metode pelaksanaan pekerjaan sinkron dengan jadw
pekerjaan
Metode Pelaksanaan pekerjaan menggambarkan

pemanfaatan peralatan utama yang ditawarkan
Metode pelaksanaan pekerjaan menggambarkan

penugasan tenaga ahli dan terampil yang ditawarka
Metode pelaksanaan menggambarkan bagaimana

menjaga stabilitas temperatur material aspal dari A
ke lokasi pelaksanaan pekerjaan
Tidak melampaui batas waktu (yaitu sampai dengan

serah terima pertama/Provision Hand Over (PHO))
[data] hari kalender dan disampaikan dalam bentuk
Kurva S ( 240 ) Hari Kalender
No. Uraian
Uraian
(Apabila menyampaikan usulan perubahan spesifika

teknis tidak boleh lebih rendah dari yang
dipersyaratkan dalam Dokumen Pengadaan, dan
3 Spesifkasi Teknis
Apabila tidak menyampaikan usulan perubahan
spesifikasi teknis dianggap mengikuti spesifikasi tek
yang diberikan untuk pelaksanaan pekerjaan.)
4 Peralatan utama minimal: Menggunakan data peralatan yang tercantum pada
isian kualifikasi
1 UNIT
1 UNIT
1 UNIT
1 UNIT
1 UNIT
1 UNIT
1 UNIT
1 UNIT
1 UNIT
1 UNIT
2 UNIT
2 UNIT
No. Uraian
Uraian
4 UNIT
- Dump Truck 3-4 M3
4 UNIT
- Dump Truck 10 T
1 UNIT
No. Uraian
Uraian
Menggunakan data personil inti yang tercantum pad
Personil inti: isian kualifikasi, termasuk persyaratan persyaratan
personil trampil yang akan di minta pada saat Evalu
Site Manager ber SKA Teknis.
orang

7 Surat dukungan Surat dukungan distributor/penyedia aspal hotmix y
akan digunakan.
Nama paket yang didukung sama dengan yang dilelangkan
Kwantitas dan kwalitas aspal yang didukung sama dengan yang

dipersyaratkan
Menjamin ketersediaan dan pengiriman aspal ke lokasi

No. Uraian
Uraian
8 RK3K:
Keterangan

di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Tana Tidun
1. A 1.
2. B
3. C 3.
4. D
5. E 5.

EVALUASI TEKNIS
0
No. Uraian
Uraian

secara garis besar

pekerjaan




0
No. Uraian
Uraian

3 Spesifkasi Teknis
isian kualifikasi
1 UNIT
1 UNIT
1 UNIT
1 UNIT
1 UNIT
1 UNIT
1 UNIT
1 UNIT
1 UNIT
1 UNIT
2 UNIT
2 UNIT
0
No. Uraian
Uraian
4 UNIT
- Dump Truck 3-4 M3
4 UNIT
- Dump Truck 10 T
1 UNIT
0
No. Uraian
Uraian
orang

akan digunakan.

dipersyaratkan

0
No. Uraian
Uraian
8 RK3K:
Keterangan

1. A 1.
2. B
3. C 3.
4. D
5. E 5.

EVALUASI TEKNIS
No. Uraian
Uraian

secara garis besar

pekerjaan




No. Uraian
Uraian

3 Spesifkasi Teknis
isian kualifikasi
1 UNIT
1 UNIT
1 UNIT
1 UNIT
1 UNIT
1 UNIT
1 UNIT
1 UNIT
1 UNIT
1 UNIT
2 UNIT
2 UNIT
No. Uraian
Uraian
4 UNIT
- Dump Truck 3-4 M3
4 UNIT
- Dump Truck 10 T
1 UNIT
No. Uraian
Uraian
orang

akan digunakan.

dipersyaratkan

No. Uraian
Uraian
8 RK3K:
Keterangan

1. A 1.
2. B
3. C 3.
4. D
5. E 5.

EVALUASI TEKNIS
No. Uraian
Uraian

secara garis besar

pekerjaan




No. Uraian
Uraian

3 Spesifkasi Teknis
isian kualifikasi
1 UNIT
1 UNIT
1 UNIT
1 UNIT
1 UNIT
1 UNIT
1 UNIT
1 UNIT
1 UNIT
1 UNIT
2 UNIT
2 UNIT
No. Uraian
Uraian
4 UNIT
- Dump Truck 3-4 M3
4 UNIT
- Dump Truck 10 T
1 UNIT
No. Uraian
Uraian
orang

akan digunakan.

dipersyaratkan

No. Uraian
Uraian
8 RK3K:
Keterangan

1. A 1.
2. B
3. C 3.
4. D
5. E 5.

EVALUASI TEKNIS
No. Uraian
Uraian

secara garis besar

pekerjaan




No. Uraian
Uraian

3 Spesifkasi Teknis
isian kualifikasi
1 UNIT
1 UNIT
1 UNIT
1 UNIT
1 UNIT
1 UNIT
1 UNIT
1 UNIT
1 UNIT
1 UNIT
2 UNIT
2 UNIT
No. Uraian
Uraian
4 UNIT
- Dump Truck 3-4 M3
4 UNIT
- Dump Truck 10 T
1 UNIT
No. Uraian
Uraian
orang

akan digunakan.

dipersyaratkan

No. Uraian
Uraian
8 RK3K:
Keterangan

1. A 1.
2. B
3. C 3.
4. D
5. E 5.

EVALUASI TEKNIS
No. Uraian
Uraian

secara garis besar

pekerjaan




No. Uraian
Uraian

3 Spesifkasi Teknis
isian kualifikasi
1 UNIT
1 UNIT
1 UNIT
1 UNIT
1 UNIT
1 UNIT
1 UNIT
1 UNIT
1 UNIT
1 UNIT
2 UNIT
2 UNIT
No. Uraian
Uraian
4 UNIT
- Dump Truck 3-4 M3
4 UNIT
- Dump Truck 10 T
1 UNIT
No. Uraian
Uraian
orang

akan digunakan.

dipersyaratkan

No. Uraian
Uraian
8 RK3K:
Keterangan

1. A 1.
2. B
3. C 3.
4. D
5. E 5.

EVALUASI TEKNIS
No. Uraian
Uraian

secara garis besar

pekerjaan




No. Uraian
Uraian

3 Spesifkasi Teknis
isian kualifikasi
1 UNIT
1 UNIT
1 UNIT
1 UNIT
1 UNIT
1 UNIT
1 UNIT
1 UNIT
1 UNIT
1 UNIT
2 UNIT
2 UNIT
No. Uraian
Uraian
4 UNIT
- Dump Truck 3-4 M3
4 UNIT
- Dump Truck 10 T
1 UNIT
No. Uraian
Uraian
orang

akan digunakan.

dipersyaratkan

No. Uraian
Uraian
8 RK3K:
Keterangan

1. A 1.
2. B
3. C 3.
4. D
5. E 5.

EVALUASI TEKNIS
No. Uraian
Uraian

secara garis besar

pekerjaan




No. Uraian
Uraian

3 Spesifkasi Teknis
isian kualifikasi
1 UNIT
1 UNIT
1 UNIT
1 UNIT
1 UNIT
1 UNIT
1 UNIT
1 UNIT
1 UNIT
1 UNIT
2 UNIT
2 UNIT
No. Uraian
Uraian
4 UNIT
- Dump Truck 3-4 M3
4 UNIT
- Dump Truck 10 T
1 UNIT
No. Uraian
Uraian
orang

akan digunakan.

dipersyaratkan

No. Uraian
Uraian
8 RK3K:
Keterangan

1. A 1.
2. B
3. C 3.
4. D
5. E 5.

EVALUASI HARGA
Nilai Penawaran (Rp)
No. Nama Rekanan
Asli Terkoreksi
1 0 - 1,914,450,000.00

1. A 1.
2. B 2. ....
3. C 3.
4. D 4. ....
5. E 5.
- Kapuak/Rian
Persentase
Ranking Keterangan
Thd. HPS
92.61% I Dibawah HPS
LAMPIRAN EVALUASI KUALIFIKASI
Nomor : 027/01.4/121/IV/ULP/2016, tanggal 25 April 2016
Kode Lelang :
Nama Lelang :
Nilai Total HPS :
EVALUASI KUALIFIKASI
No. Uraian
1 Izin Usaha
1. IUJK
a. Nomor IUJK
b. Masa berlaku Ijin Usaha
c. Instansi Pemberi Ijin
2. SBU
a. Nomor SBU
d. Kualifikasi Usaha
e. Klasifikasi
2 Kepemilikan Perusahaan
3 Pengurus Perusahaan
4 Landasan Hukum Pendirian Perusahaan
a. Akte Pendirian Perusahaan
b. Akte Perubahan Terakhir
5 Perpajakan
a. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)
b. Pajak tahun terakhir (SPT)
No. Uraian
6 Pengalaman perusahaan sesuai dengan

bidang/sub bidang yang dipersyaratkan
7 Memiliki surat keterangan dukungan keuangan

dari bank pemerintah/swasta
8
Memiliki Kemampuan Dasar (KD) yang sejenis/sesuai
subklasifikasi Jasa pelaksana konstruksi jalan Raya
dengan paket pekerjaan yang dilelangkan sekurang-
kurangnya sebesar Rp19.557.650.000,-;
9 Mempunyai Sisa Kemampuan Paket (SKP)
Keterangan

1. A
2. B
3. C
4. D
5. E
LIFIKASI
pril 2016
1764017
Peningkatan Jalan Tideng Pale - Kapuak/Rian
Rp19,557,650,000.00
Uraian Acuan
Memiliki izin usaha sesuai dengan peraturan perundang-
undangan dan persyaratan pada dokumen pengadaan
Dok. Lelang
Dok. Lelang
Dok. Lelang
Dok. Lelang
Dok. Lelang
Dok. Lelang
Dok. Lelang
Dok. Lelang
Dok. Lelang
Dok. Lelang
Dok. Lelang
Dok. Lelang
Dok. Lelang
Tahun 2015 atau 2016 Dok. Lelang
Uraian Acuan
Memperoleh paling sedikit 1 (satu) pekerjaan sebagai penyedia
dalam kurun waktu 4 (empat) tahun terakhir, baik di lingkungan
pemerintah maupun swasta termasuk pengalaman subkontrak,
kecuali bagi peserta Usaha Mikro, Usaha Kecil dan koperasi Dok. Lelang
kecil yang baru berdiri kurang dari 3 (tiga) tahun
Memiliki surat keterangan dukungan keuangan dari bank

pemerintah/swasta untuk mengikuti pengadaan Pekerjaan
Konstruksi paling kurang 10% (sepuluh perseratus) dari nilai Dok. Lelang
total paket (HPS)
KD = 3 NPt (Nilai Pengalaman Tertinggi dalam kurun waktu 10 Tahun terakhir) Dok. Lelang
SKP = KP - jumlah paket yang sedang dikerjakan, untuk usaha

Dok. Lelang
kecil KP = 5 dan usaha non kecil KP = 6 atau 1,2 N
n Pekerjaan Konstruksi IV
an (ULP) Barang/Jasa Pemerintah
rintah Kabupaten Tana Tidung
1.
2. ....
3.
4. ....
5.
0
Uraian Ket.
1.5103.2.007940.003780 Sesuai
26 November 2017 Sesuai
Pemerintah Kabupaten Badung Sesuai
0117907 Reg.0-5103-07-002-1-22-003780 Sesuai

28 Februari 2017 Sesuai
LPJK Sesuai
Kualifikasi Usaha Kecil Sesuai
Klasifikasi Banggunan Sipil subklasifikasi Jasa Pelaksana

Konstruksi Jalan Raya ( kecuali Jalan Layang),Jalan, Rel Sesuai
Kereta Api, dan Landas Pacu Bandara.
I Nyoman Sujana, I Made Dapir, I Made Madeg Sesuai
I Wayan Wicana Budhi, STI Nyoman Suardana, ST, I

Sesuai
Nyoman Sujana
Sesuai
Nomer 5 Tanggal 03 Oktober 1991, Notaris Amir

Sesuai
Sjarifuddin
Nomer 31 Tanggal 19 September 2013, NotarisI Putu

Sesuai
Ngurah Aryana, SH
Sesuai
01.543.592.8-905.000 Sesuai
Tahun 2014 Sesuai
0
Uraian Ket.
Ada sesuai Sesuai
BANK PT BANK PEMBANGUNAN DAERAH BALI KANTOR

CABANG SANUR , Nomer B-208/BSN/SNR/2016 , Tanggal
12 April 2016 , Jumlah Nilai Rp 207.000.000,00 Sesuai
Masih memiliki SKP Sesuai
Lulus
LAMPIRAN PEMBUKTIAN KUALIFIKASI
Nomor : 027/01.4/128/IV/ULP/2016, tanggal 26 April 2016
Kode Lelang :
Nama Lelang :
Nilai Total HPS :
EVALUASI KUALIFIKASI
No. Uraian
1 Izin Usaha
1. IUJK
a. Nomor IUJK
2. SBU
a. Nomor SBU
d. Kualifikasi Usaha
e. Klasifikasi
2 Kepemilikan Perusahaan
3 Pengurus Perusahaan
4 Landasan Hukum Pendirian Perusahaan
a. Akte Pendirian Perusahaan
b. Akte Perubahan Terakhir
5 Perpajakan
a. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)
No. Uraian
b. Pajak tahun terakhir (SPT)

6 Pengalaman perusahaan sesuai dengan
bidang/sub bidang yang dipersyaratkan
7 Memiliki surat keterangan dukungan keuangan

dari bank pemerintah/swasta
8
Memiliki Kemampuan Dasar (KD) yang sejenis/sesuai
subklasifikasi Jasa pelaksana konstruksi jalan Raya
dengan paket pekerjaan yang dilelangkan sekurang-
kurangnya sebesar Rp19.557.650.000,-;
9 Mempunyai Sisa Kemampuan Paket (SKP)
Keterangan

1. A
2. B
3. C
4. D
5. E
KUALIFIKASI
pril 2016
1764017
Peningkatan Jalan Tideng Pale - Kapuak/Rian
Rp19,557,650,000.00
Uraian Acuan
Memiliki izin usaha sesuai dengan peraturan perundang-

undangan dan persyaratan pada dokumen pengadaan
Dok. Lelang
Dok. Lelang
Dok. Lelang
Dok. Lelang
Dok. Lelang
Dok. Lelang
Dok. Lelang
Dok. Lelang
Dok. Lelang
Dok. Lelang
Dok. Lelang
Dok. Lelang
Dok. Lelang
Uraian Acuan
Tahun 2014 atau 2015 Dok. Lelang

Memperoleh paling sedikit 1 (satu) pekerjaan sebagai penyedia
dalam kurun waktu 4 (empat) tahun terakhir, baik di lingkungan
pemerintah maupun swasta termasuk pengalaman subkontrak,
kecuali bagi peserta Usaha Mikro, Usaha Kecil dan koperasi Dok. Lelang
kecil yang baru berdiri kurang dari 3 (tiga) tahun
Memiliki surat keterangan dukungan keuangan dari bank

pemerintah/swasta untuk mengikuti pengadaan Pekerjaan
Konstruksi paling kurang 10% (sepuluh perseratus) dari nilai Dok. Lelang
total paket (HPS)
KD = 3 NPt (Nilai Pengalaman Tertinggi dalam kurun waktu 10 Tahun terakhir) Dok. Lelang
SKP = KP - jumlah paket yang sedang dikerjakan, untuk usaha

Dok. Lelang
kecil KP = 5 dan usaha non kecil KP = 6 atau 1,2 N
n Pekerjaan Konstruksi IV
an (ULP) Barang/Jasa Pemerintah
rintah Kabupaten Tana Tidung
1.
2. ....
3.
4. ....
5.
0
Hasil
Uraian Pembuktian
.
Sesuai
1.5103.2.007940.003780
Aslinya
Sesuai
26 November 2017
Aslinya
Sesuai
Pemerintah Kabupaten Badung
Aslinya
Sesuai
Aslinya
Sesuai
0117907 Reg.0-5103-07-002-1-22-003780
Aslinya
Sesuai
28 Februari 2017 Aslinya
Sesuai
LPJK
Aslinya
Sesuai
Kualifikasi Usaha Kecil
Aslinya
Klasifikasi Banggunan Sipil subklasifikasi Jasa
Pelaksana Konstruksi Jalan Raya ( kecuali Jalan Sesuai
Layang),Jalan, Rel Kereta Api, dan Landas Pacu Aslinya
Bandara.
Sesuai
I Nyoman Sujana, I Made Dapir, I Made Madeg
Aslinya
I Wayan Wicana Budhi, STI Nyoman Suardana, ST, I Sesuai

Nyoman Sujana Aslinya
Sesuai
Aslinya
Nomer 5 Tanggal 03 Oktober 1991, Notaris Amir Sesuai
Sjarifuddin Aslinya
Nomer 31 Tanggal 19 September 2013, NotarisI Putu Sesuai

Ngurah Aryana, SH Aslinya
Sesuai
Aslinya
Sesuai
01.543.592.8-905.000
Aslinya
0
Hasil
Uraian Pembuktian
.
Sesuai
Tahun 2014
Aslinya
Sesuai
Ada sesuai
Aslinya
BANK PT BANK PEMBANGUNAN DAERAH BALI KANTOR

CABANG SANUR , Nomer B-208/BSN/SNR/2016 ,
Sesuai
Tanggal 12 April 2016 , Jumlah Nilai Rp
Aslinya
207.000.000,00
Sesuai
Masih memiliki SKP
Aslinya
Lulus

Master Evaluasi

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Master Evaluasi

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Lampiran Pembukaan Penawaran

Nomor: 027/01.4/105/IV/ULP/2016, tanggal 18 April 2016

Kode Lelang : 1764017

Keterangan: A = Ada, TA = Tidak Ada

Pokja Pengadaan Pekerjaan Konstruksi IV

Nilai Penawaran Keterangan

NO. URAIAN PEKERJAAN SATUAN

1.2 Mobilisasi dan Demobilisasi Alat Ls

Jumlah Harga Pekerjaan DIVISI 1

Jumlah Harga Pekerjaan DIVISI 2

DIVISI 3. PEKERJAAN TANAH

3.1.(1a) Galian Biasa M3

Jumlah Harga Pekerjaan DIVISI 3

DIVISI 4. PELEBARAN PERKERASAN DAN BAHU JALAN

Jumlah Harga Pekerjaan DIVISI 4

DIVISI 5. PERKERASAN BERBUTIR

5.1.(1) Lapis Pondasi Agregat Kelas A M3

Jumlah Harga Pekerjaan DIVISI 5

DIVISI 6. PERKERASAN ASPAL

6.1 (1)(a) Lapis Resap Pengikat - Aspal Cair LITER

Jumlah Harga Pekerjaan DIVISI 6

Jumlah Harga Pekerjaan DIVISI 7

DIVISI 8. PENGEMBALIAN KONDISI DAN

Jumlah Harga Pekerjaan DIVISI 8

DIVISI 9. PEKERJAAN HARIAN

Jumlah Harga Pekerjaan DIVISI 9

DIVISI 10. PEKERJAAN PEMELIHARAAN RUTIN

Jumlah Harga Pekerjaan DIVISI 10

Tideng Pale, .. 2017

NO. URAIAN PEKERJAAN SATUAN VOLUME

1.2 Mobilisasi dan Demobilisasi Alat Ls 1.00

Jumlah Harga Pekerjaan DIVISI 1

Jumlah Harga Pekerjaan DIVISI 2

DIVISI 3. PEKERJAAN TANAH

3.1.(1a) Galian Biasa M3 33.82

Jumlah Harga Pekerjaan DIVISI 3

DIVISI 4. PELEBARAN PERKERASAN DAN BAHU JALAN

Jumlah Harga Pekerjaan DIVISI 4

DIVISI 5. PERKERASAN BERBUTIR

5.1.(1) Lapis Pondasi Agregat Kelas A M3 585.85

Jumlah Harga Pekerjaan DIVISI 5

DIVISI 6. PERKERASAN ASPAL

6.1 (1)(a) Lapis Resap Pengikat - Aspal Cair LITER 2,890.50

Jumlah Harga Pekerjaan DIVISI 6

Jumlah Harga Pekerjaan DIVISI 7

DIVISI 8. PENGEMBALIAN KONDISI DAN

Jumlah Harga Pekerjaan DIVISI 8

DIVISI 9. PEKERJAAN HARIAN

Jumlah Harga Pekerjaan DIVISI 9

DIVISI 10. PEKERJAAN PEMELIHARAAN RUTIN

Jumlah Harga Pekerjaan DIVISI 10

Tideng Pale, .. 2017

NO. URAIAN PEKERJAAN SATUAN VOLUME

1.2 Mobilisasi dan Demobilisasi Alat Ls 1.00

Jumlah Harga Pekerjaan DIVISI 1

Jumlah Harga Pekerjaan DIVISI 2

DIVISI 3. PEKERJAAN TANAH

3.1.(1a) Galian Biasa M3 33.82

Jumlah Harga Pekerjaan DIVISI 3

DIVISI 4. PELEBARAN PERKERASAN DAN BAHU JALAN

Jumlah Harga Pekerjaan DIVISI 4

DIVISI 5. PERKERASAN BERBUTIR

5.1.(1) Lapis Pondasi Agregat Kelas A M3 585.85