SURAT KETERANGAN PENGGANTI IJAZAH DAN SKHUN YANG HILANG

Nomor : 030/SMP-KI/07/VIII/2017

Yang bertanda tangan di bawah ini, kepala SMP Swasta Islam Khairul Imam Medan, Kota Medan Johor, Provinsi
Sumatera Utara, berdasarkan Surat Keterangan Tanda Lapor Kehilangan dari Kepolisian Negara Republik
Indonesia Daerah Suamatera Resort kota Besar Medan Jl. DR GM Panggabean No.01 Medan 211717 dengan
nomor SKTLK/6554/B/VIII/2017/SU/Polrestabes Medan/Sek M.Kota tertanggal 16 Agustus 2017 dan surat
pernyataan tanggung jawab mutklak dari pemohon, menerangkan bahwa :

Nama : RETNO WULANDARI

Tempat / Tanggal Lahir
Nomor Induk Siswa Nasional
Nomor Peserta Ujian Nasional
Sekolah Asal
Nomor Pokok Sekolah Nasional
: Medan, 6 April 2000
: 0008671610
: 2-14-07-01-376-011-6
: SMP SWASTA ISLAM KHAIRUL IMAM
: 10262308

Adalah pemilik Ijazah nomor seri DN-07 DI 0037151 dan pemilik Surat Keterangan Hasil Ujian Nasional (SKHUN)
nomor seri DN-07 DI 0199351 tanggal 14 Juni 2014 Tahun Pelajaran 2013/2014, dengan nilai sebagai berikut :
No. Mata Pelajaran Nilai Sekolah Nilai Ujian Nasional Nilai Akhir
1. Bahasa Indonesia 8.10 8.40 8.3
2. Bahasa Inggris 7.80 9.20 8.6
3. Matematika 7.86 9.50 8.8
4. Ilmu Pengetahuan Alam 7.69 9.50 8.8
Jumlah 31.45 36.60 34.5
Rata-rata 8.6

Demikian Surat Keterangan hilang ini diperbuat sebagi pengganti Ijazah dan Surat Keterangan Hasil Ujian
Nasional (SKHUN) Asli yang hilang.

Medan, 16 Agustus 2017

Ka. SMPS Islam Khairul Imam

RIDWAN, S.Pd

Mengetahui
Kepala Dinas Pendidikan
Kota Medan

Drs. H. HASAN BASRI, MM

PEMBINA UTAMA MUDA
NIP. 19580801 198103 1 007