SURAT KETERANGAN PENGGANTI IJAZAH/STTB

NOMOR : 422.1/006/SDNU.NK/I/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala SD NU Nawa Kartika Kecamatan Kota Kabupaten Kudus
Propinsi Jawa Tengah. Berdasarkan Surat Keterangan Tanda Lapor Kehilangan Barang / Surat Berharga dari
Kepolisian Negara Republik Indonesia Daerah Jawa Tengah Resor Kudus , Nomor : SKTLK / 30 / 1 /
2022 / SPKT tanggal 05 Januari 2022, dan surat pernyataan tanggung jawab mutlak dari pemohon
menerangkan bahwa :

nama : MUCHAMAD CHOIRUL NAFIS

tempat, tanggal lahir : Kudus, 21 April 1991
nama orang tua : Ngasiran
sekolah asal : SD NU Nawa Kartika
nomor induk : 1377

adalah pemilik Ijazah/STTB nomor seri 03 Dd 0343558 tahun pelajaran 1998/1999

Demikian Surat Keterangan ini dibuat sebagai pengganti Ijazah / STTB asli yang hilang.

Kudus, 05 Januari 2022

Kepala Sekolah

JUWAIRIYAH, S.Ag, S.Pd

Mengetahui
Kepala Dinas Pendidikan, Kepemudaan dan Olahraga
Kabupaten Kudus

HARJUNA WIDADA,SH
Pembina Tk. I
NIP. 19660704 199503 1 007
 DAFTAR NILAI UJIAN SEKOLAH
KEPUTUSAN MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL NOMOR 012/U/2002
SEKOLAH DASAR
TAHUN PELAJARAN 1998/1999

nama : MUCHAMAD CHOIRUL NAFIS

tempat, tanggal lahir : Kudus, 21 April 1991
sekolah asal : SD NU Nawa Kartika
nomor induk : 1377

Nomor Nilai
Mata Pelajaran
Urut
Dengan Dengan Huruf
Pendidikan Pancasila dan Delapan koma tiga enam
1. 8,36
Kewarganegaraan
2. Pendidikan Agama 7,86 Tujuh koma delapan enam

3. Bahasa Indonesia 6,95 Enam koma Sembilan lima

4. Matematika 8,25 Delapan koma dua lima

5. Ilmu pengetahuan Alam 7,34 Tujuh koma tiga empat

6. Ilmu Pemgetahuan Sosial 7,90 Tujuh koma sembilan nol

7. Kerajinan Tangan dan Kesenian 6,46 Enam koma empat enam

8. Pendidikan Jasmani dan Kesehatan 6,80 Enam koma delapan nol

9. Muatan Lokal :

a. Bahasa Jawa 6,85 Enam koma delapan lima

b. Seni Suara Daerah 6,60 Enam koma enam nol

c. Bahasa Inggris 6,50 Enam koma lima nol

Jumlah 79,87 Tujuh sembilan koma delapan tujuh

Rata - rata 7,26 Tujuh koma dua enam

Kudus, 05 Januari 2022

Kepala Sekolah

JUWAIRIYAH, S.Ag, S.Pd

 SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MUHAMMAD FATHONI LATHIF

Tempat, Tanggal Lahir : Kudus, 13 Agustus 1987
Pekerjaan : Pelajar / Mahasiswa
Nomor KTP : 3319031308870002
Alamat : Ploso RT 003/005 Jati Kudus
Telp / HP : 085640169269

Dengan ini menyatakan bahwa saya peserta didik di sekolah SD Islam Nawa Kartika Kudus Kabupaten /
Kota Kudus Propinsi Jawa Tengah telah menyatakan lulus dan memperoleh Surat Tanda Tamat Belajar
dengan Nomor Seri : 03 Dd 0123084 Tahun 1999.

Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar – benarnya dan bertanggung jawab mutlak secara hukum.

Kudus, 25 Mei 2021

Yang membuat pernyataan

MUHAMMAD FATHONI LATHIF

 SURAT KETERANGAN PENGGANTI IJAZAH/STTB
NOMOR : 422.1/045/SDNU.NK/VI/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala SD NU Nawa Kartika Kecamatan Kota Kabupaten Kudus
Propinsi Jawa Tengah. Berdasarkan Surat Keterangan Tanda Lapor Kehilangan Barang / Surat Berharga dari
Kepolisian Negara Republik Indonesia Daerah Jawa Tengah Resor Kudus , Nomor : SKTLK / 943 / V
/ 2021 / SPKT tanggal 24 Mei 2021, dengan ini menerangkan bahwa :

nama : MUHAMMAD FATHONI LATHIF

tempat, tanggal lahir : Kudus, 13 Agustus 1987
nama orang tua : Sutono Ajie
sekolah asal : SD NU Nawa Kartika
nomor induk : 1098

adalah pemilik Ijazah/STTB nomor seri 03 Dd 0123084 tahun pelajaran 1998/1999

Demikian Surat Keterangan ini dibuat sebagai pengganti Ijazah / STTB asli yang hilang.

Kudus, 02 Juni 2021

Kepala Sekolah

H.M. ANSORI, S.Pd.I

Mengetahui
Kepala Dinas Pendidikan,
Kepemudaan dan Olahraga

HARJUNA WIDADA,SH
Pembina Tk. I
NIP. 19660704 199503 1 007

DAFTAR NILAI
HASIL EVALUASI BELAJAR TAHAP AKHIR
SEKOLAH DASAR
TAHUN PELAJARAN 1998/1999
Nama Siswa : MUHAMMAD FATHONI LATHIF
Nomor Induk : 1098

Nilai
Nomor
Mata Pelajaran
Urut Dengan
Dengan Huruf
Angka
1. Pendidikan Agama 9 sembilan

2. Pendidikan Pancasila dan Kewarganegaraan 8 delapan

3. Bahasa Indonesia 7 tujuh

4. Matematika 7 tujuh

5. Ilmu pengetahuan Alam 7 tujuh

6. Ilmu Pemgetahuan Sosial 7 tujuh

7. Kerajinan Tangan dan Kesenian 7 tujuh

8. Pendidikan Jasmani dan Kesehatan 7 tujuh

9. Muatan Lokal :
a. Bahasa Jawa - -

b. Seni Suara Daerah - -

c. Tata Boga - -

Jumlah 66 enam puluh enam

Kudus, 02 Juni 2021

Kepala Sekolah

H. M. Ansori,S.Pd.I
NIP
 SURAT KETERANGAN PENGGANTI IJAZAH/STTB
NOMOR : 422.1/203/SDNU.NK/XII/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala SD NU Nawa Kartika Kecamatan Kota Kabupaten Kudus
Propinsi Jawa Tengah. Berdasarkan Surat Keterangan Tanda Lapor Kehilangan Barang / Surat Berharga dari
Kepolisian Negara Republik Indonesia Daerah Jawa Tengah Resor Kudus , Nomor : SKTLK / 2463 /
XII / 2020 / SPKT tanggal 14 Desember 2020, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : OKTANIDA AMALIYA SHOFA

Tempat, Tanggal Lahir : Kudus, 08 Oktober 1992
Nama orang tua : Nailal Huda
Jenis kelamin : Perempuan
Nomor Induk : 1512

adalah pemilik Ijazah/STTB nomor seri DN-03 Dd 0336776 tahun pelajaran 2003/2004

Demikian Surat Keterangan ini dibuat sebagai pengganti Ijazah Asli yang hilang.

Kudus, 14 Desember 2020

Kepala Sekolah

H.M. ANSORI, S.Pd.I

 SURAT KETERANGAN PENGGANTI IJAZAH/STTB
NOMOR : 422.1/165/09.07.01/SDNK/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala SD NU Nawa Kartika Kecamatan Kota Kabupaten Kudus
Propinsi Jawa Tengah. Berdasarkan Surat Tanda Penerimaan Laporan Kehilangan Barang / Surat Berharga
dari Kepolisian Negara Republik Indonesia Daerah Jawa Tengah Polres Kudus , Nomor : STPL /
1253 / VI/ 2019 / Jtg / Res. Kds / Sek. Kds, tanggal 20 juni 2019, dengan ini menerangkan bahwa :

nama : GUNTUR MUHAMAD RIFKY ARRASYID

tempat, Tanggal Lahir : Batam, 17 Mei 2001
nama orang tua : Sukamto
jenis kelamin : Laki - laki
nomor Induk : 3055

adalah pemilik Ijazah/STTB nomor seri DN-03 Dd 0318274 tahun pelajaran 2012/2013

Demikian Surat Keterangan ini dibuat sebagai pengganti Ijazah Asli yang hilang.

Kudus, 20 Juni 2019

Kepala Sekolah

M. ANSORI, S.Pd.I

Mengetahui
Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Kabupaten Kudus

Drs. JOKO SUSILO

 Pembina Utama Muda
NIP. 19600616 198403 1 008

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : GUNTUR MUHAMAD RIFKY ARRASYID

Tempat/tanggal lahir : Batam, 17 Mei 2001
Pekerjaan : Pelajar
Nomor KTP :-
Alamat : AS - Polri Blok G No.9 Rt. 03 Rw. 02 Kel. Sukajadi
Kec. Batam Kota Kab. Kota Batam
Telp/HP : 08932855925

Dengan ini menyatakan bahwa saya peserta didik di Sekolah Dasar SD NU Nawa Kartika Kabupaten Kudus
Provinsi Jawa Tengah telah dinyatakan lulus dan memperoleh ijazah/STTB nomor seri
DN – 03 Dd 0318274 tahun 2013
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar – benarnya dan bertanggung jawab mutlak secara hukum.

Kudus, 20 Juni 2019

Yang membuat pernyataan

GUNTUR MUHAMAD RIFKY ARRASYID

 SURAT KETERANGAN
NOMOR : 422.1/132/09.07.01/SDNK/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala SD NU Nawa Kartika Kecamatan Kota Kabupaten Kudus
Propinsi Jawa Tengah.
Berdasarkan Surat Tanda Penerimaan Laporan Kehilangan Barang / Surat Berharga dari Kepolisian Negara
Republik Indonesia Daerah Jawa Tengah Polres Kudus ,
Nomor : SKTLK / 869 / IV / 2019 / SPKT, tanggal 08 Bulan April tahun 2019, dengan ini menerangkan
bahwa :

Nama : MUFLIKHAH
Tempat, Tanggal Lahir : Kudus, 17 Oktober 1971
Nama Orang tua : Masyhur

Telah kehilangan Ijazah / STTB SD NU Nawa Kartika dengan nomor : 013291 Tahun Pelajaran 1983/1984
yang bersangkutan benar-benar siswa dari sekolah SD NU Nawa Kartika Nomor Induk : 261

Demikian Surat Keterangan ini dibuat sebagai pengganti Ijazah /STTB Asli yang hilang.

Kudus, 08 April 2019

Kepala SD NU Nawa Kartika

M. Ansori, S.Pd.I
 SURAT KETERANGAN KEHILANGAN STTB
NOMOR : 422.1/129/09.07.01/SDNK/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini, kepala sekolah SD NU Nawa Kartika kecamatan Kota Kabupaten Kudus
dengan ini menyatakan bahwa :

Nama : Muflikhah
Tempat, Tanggal Lahir : Kudus, 17 Oktober 1971
Jenis kelamin : Perempuan
Nomor Induk : 261
Nomor STTB : 013291

Dengan ini menerangkan bahwa nama yang tersebut di atas telah menyelesaikan pendidikannya di
SD NU Nawa Kartika kecamatan Kota Kabupaten Kudus pada tahun 1984 dan telah menerima STTB, yang
bersangkutan menyatakan telah hilang sejak tanggal 04 April 2019.

Demikian surat keterangan kehilangan STTB ini kami buat dengan sebenar-benarnya, untuk dapat digunakan
seperlunya, atas kerja sama yang baik kami ucapkan terimah kasih.

Kudus, 04 April 2019

Kepala Sekolah

M. Ansori, S.Pd.I

SURAT KETERANGAN
 NOMOR : 422.1/122/09.07.01/SDNK/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala SD NU Nawa Kartika Kecamatan Kota Kabupaten Kudus
Propinsi Jawa Tengah.
Berdasarkan Surat Tanda Penerimaan Laporan Kehilangan Barang / Surat Berharga dari Kepolisian Negara
Republik Indonesia Daerah Jawa Tengah Polres Kudus , Nomor : STPL / 664 / III/ 2019 / Jtg / Res. Kds /
Sek. Kds, tanggal 20 Maret 2019, dengan ini menerangkan bahwa :

1. Nama : ACHMAD DAVID ROMADHAN

Tempat, Tanggal Lahir : Kudus, 22 Desember 2000
Jenis kelamin : Laki - laki
Nomor Induk : 2664
NISN : 0003806130
Nomor Ujian : 1-13-03-24-258-047-2
Alamat : Sunggingan 02/III
2. Telah kehilangan Sertifikat Surat Keterangan Hasil Ujian Nasional ( SKHUN ) SD Asli dengan
Nomor DN – 06 Dd 1227628 yang dikeluarkan Kepala SD NU Nawa Kartika Kudus,
tanggal 26 Agustus 2013.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat sebagai pengganti Sertifikat Surat Keterangan Hasil Ujian Nasional
( SKHUN ) SD Asli yang hilang.

Kudus, 21 Maret 2019

Kepala SD NU Nawa Kartika

M. Ansori, S.Pd.I

SURAT KETERANGAN KEHILANGAN SKHUN

NOMOR : 422.1/120/09.07.01/SDNK/2019
Yang bertanda tangan di bawah ini, kepala sekolah SD NU Nawa Kartika kecamatan Kota Kabupaten Kudus
dengan ini menyatakan bahwa :

Nama : ACHMAD DAVID ROMADHAN

Tempat, Tanggal Lahir : Kudus, 22 Desember 2000
Jenis kelamin : Laki - laki
Nomor Induk : 2664
NISN : 0003806130
Nomor Ujian : 1-13-03-24-258-047-2

Dengan ini menerangkan bahwa nama yang tersebut di atas telah menyelesaikan pendidikannya di
SD NU Nawa Kartika kecamatan Kota Kabupaten Kudus pada tahun 2013 dan telah menerima SKHUN,
yang bersangkutan menyatakan telah hilang sejak tanggal 13 Maret 2019.

Demikian surat keterangan kehilangan SKHUN ini kami buat dengan sebenar-benarnya, untuk dapat
digunakan seperlunya, atas kerja sama yang baik kami ucapkan terimah kasih.

Kudus, 13 Maret 2019

Kepala Sekolah

M. Ansori, S.Pd.I

SURAT KETERANGAN KEHILANGAN IJAZAH

NOMOR : 422.1/158/09.07.01/SDNK/2018

Yang bertanda tangan di bawah ini, kepala sekolah SD NU Nawa Kartika kecamatan Kota Kabupaten Kudus
dengan ini menyatakan bahwa :
 Nama : INTAN RAMADHANI
Tempat, Tanggal Lahir : Kudus, 30 Oktober 2005
Jenis kelamin : Perempuan
Nomor Induk : 3455
NISN : 0054637163
Nomor Ujian : 1-18-03-24-258-053-4

Dengan ini menerangkan bahwa nama yang tersebut di atas telah menamatkan pendidikannya Di
SD NU Nawa Kartika kecamatan Kota kabupaten Kudus pada tahun 2018, dan benar adanya ijazah yang
bersangkutan telah hilang sejak tanggal 13 Agustus 2018.

Demikian surat keterangan ijazah ini kami buat dengan sebenar-benarnya, untuk dapat digunakan
seperlunya, atas kerja sama yang baik kami ucapkan terimah kasih.

Kudus, 13 Agustus 2018

Kepala Sekolah

M. Ansori, S.Pd.I