YAYASAN PENDIDIKAN AL ISLAM

MTs AL ISLAM TEGALREJO GERIH NGAWI

Alamat : Jl. Raya Keras – Kendal 05 Widodaren Gerih Ngawi
Telp. 081335775026 Email : mts.alislamtegalrejo0002@gmail.com
NSM:121.235.21.0002 NPSM: 20582534

SURAT KETERANGAN PENGGANTI IJAZAH/

SURAT TANDA TAMAT BELAJAR

Nomor: MTs.18/SKPI_STTB/002/V/2019

Berdasarkan Surat Keterangan Laporan Kehilangan Dari Kepolisian Daerah Jawa Timur Resort Ngawi
Serktor Geneng Nomor SKTLK/268/V/2019/POLSEK GENENG Tanggal 21 Mei 2019 Dan Surat
Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak dari yang bersangkutan tanggal 21 mei 2019 ‘ maka yang bertanda
tangan di bawah ini Kepala Madrasah Stanawiyah Al-Islam Tegalrejo Kabupaten Ngawi Provinsi Jawa
Timur Menerangkan Bahwa:

Nama : SRI HARSINI

Tempat, Tanggal Lahir : Ngawi, 11 Mei 1981
Nama Orang Tua : Brahim
Madrasah Asal : MTs Al - Islam Tegalrejo
Nomor Induk : 042

Adalah Pemilik Ijazah/STTB Nomor Seri : 098399 Tahun Pelajaran 1996/1997

Surat Keterangan Ini Dipergunakan Sebagai Pengganti Ijazah/STTB Asli Yang Hilang.

Ngawi, 26 Mei 2019

Kepala Madrasah,
3x4

Drs. Muhtar Wahyudi

NIP. -

Mengetahui
Kepala Kantor Kementerian Agama
Kabupaten Ngawi

Drs. Zainal Arifin, M.Pd.I

NIP.196404221991021001
 YAYASAN PENDIDIKAN AL ISLAM
MTs AL ISLAM TEGALREJO GERIH NGAWI
Alamat : Jl. Raya Keras – Kendal 05 Widodaren Gerih Ngawi
Telp. 081335775026 Email : mts.alislamtegalrejo0002@gmail.com
NSM:121.235.21.0002 NPSM: 20582534

LAMPIRAN
SURAT KETERANGAN PENGGANTI IJAZAH/
SURAT TANDA TAMAT BELAJAR

Nomor: MTs.18/SKPI_STTB/002/V/2019

DAFTAR NILAI UJIAN

Nomor Nilai
Urut Matapelajaran Dengan Angka Dengan Huruf
1. Pendidikan Agama Islam
a. Qur’an – Hadist 7 Tujuh
b. Aqidah – Akhlak 6 Enam
c. Fiqih 7 Tujuh
d. Sejarah Kebudayaan Islam 7 Tujuh
e. Bahasa Arab 6 Enam
2. Pendidikan Pancasila Kewarganegaraan 7 Tujuh
3. Bahasa Indonesia 8 Delapan
4. Matematika 6 Enam
5. Ilmu Pengetahuan Alam (IPA) 6 Enam
6. Ilmu Pengetahuan Sosial (IPS) 7 Tujuh
7. Kerajinan Tangan dan Kesenian 8 Delapan
8. Pendidikan Jasmani dan Kesehatan 7 Tujuh
9. Bahasa Inggris 6 Enam
10. Muatan Lokal
a. Bahasa Daerah 7 Tujuh
b.
c.
Jumlah 95 Sembilan Puluh Lima

Ngawi, 26 Mei 2019

Mengetahui Kepala Madrasah,
Kepala Kantor Kementerian Agama
Kabupaten Ngawi

Drs. Zainal Arifin, M.Pd.I Drs Muhtar Wahyudi

NIP.196404221991021001 NIP.-
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Tempat, Tanggal Lahir :
Pekerjaan :
NIK :
Alamat Domisili :
Telepon :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Saya adalah peserta didik pada Madrasah Tsanawiyah Al – Islam Tegalrejo dengan
alamat Kabupaten/Kota………… Provinsi……….. telah dinyatakan lulus dan
memperoleh ijazah/STTB nomor seri…………… tahun…………
2. saya benar-benar telah kehilangan sebuah dokumen Ijazah/STTB atas nama saya
sendiri sebagaimana tersebut.
3. semua informasi dan dokumen yang saya sampaikan dalam rangka permohonan surat
keterangan pengganti Ijazah/STTB ini adalah valid dan benar.
4. apabila di kemudian hari ditemukan penipuan / pemalsuan / penyalahgunaan atas
informasi dan/atau dokumen yang saya sampaikan tersebut, saya bertanggung jawab
mutlak secara hukum dan bersedia dikenakan sanksi hukum sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang- undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

.................,....................

Yang Menyatakan,

Materai Rp 6.000,-

...................................
NIK .............................
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini:

nama : ……………………………....................
tempat, tanggal lahir : ……………………………....................
pekerjaan : ……………………………....................
NIK : ……………………………....................
alamat domisili : ……………………………....................
telepon : ……………………………....................

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

5. saya adalah peserta didik pada Madrasah……….. dengan alamat…….…..
Kabupaten/Kota………… Provinsi……….. telah dinyatakan lulus dan
memperoleh ijazah/STTB nomor seri…………… tahun…………
6. saya benar-benar telah kehilangan sebuah dokumen Ijazah/STTB atas nama saya
sendiri sebagaimana tersebut.
7. semua informasi dan dokumen yang saya sampaikan dalam rangka permohonan surat
keterangan pengganti Ijazah/STTB ini adalah valid dan benar.
8. apabila di kemudian hari ditemukan penipuan / pemalsuan / penyalahgunaan atas
informasi dan/atau dokumen yang saya sampaikan tersebut, saya bertanggung jawab
mutlak secara hukum dan bersedia dikenakan sanksi hukum sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang- undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

.................,....................

Yang Menyatakan,

Materai Rp 6.000,-

...................................
NIK .............................
Keterangan:
1. Surat Keterangan Pengganti Ijazah/STTB Harus Melampirkan Daftar Nilai.
2. Format Disesuaikan Dengan Ijazah/STTB Tahun Kelulusan Yang Bersangkutan (Tahun 2000
S.D. 2004 Tidak Ada Nilai Di Ijazah/STTB).