YAYASAN AL MUSLIMIN PANDAN (YAMP)

SMP SWASTA AL MUSLIMIN

Jl. Ridwan Hutagalung Pandan - Kabupaten Tapanuli Tengah
www.smpalmusliminpandan.sch.id Telp. (0631) 371735 kode pos 22611
FORMULIR PENDAFTARAN CALON PESERTA DIDIK BARU
SMP SWASTA AL-MUSLIMIN PANDAN
TAHUN PELAJARAN 2017/2018
Jalur seleksi
DATA CALON PESERTA DIDIK BARU EXCELLENT 2017

I. Data Calon Siswa Baru :

1. Nama Lengkap

2. Nomor Induk Siswa Nasional

3. Jenis Kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan

4. Tempat/Tgl Lahir :
5. Agama :

6. Tinggi Badan : Cm

7. Berat Badan : Kg
8. Alamat Rumah Sekarang :
9. Kecamatan, Kabupaten :
Propinsi
10. Nama Sekolah Dasar/MI :

11. Status Sekolah Dasar/MI : 1. Negeri 2. Swasta

12. Alamat Sekolah Dasar/MI :

13. Anak Keberapa : dari Bersaudara
II. Data Orang Tua
1. Nama Ayah :

( Masih ada/Almarhum *)

2. Nama Ibu :

( Masih ada/Almarhum *)

3. Nama Wali :

4. Pekerjaan Ayah :
5. Pekerjaan Ibu :
6. Penghasilan Sebulan Ayah : Rp.
7. Penghasilan Sebulan Ibu : Rp.
8. Jumlah Penghasilan Orang : Rp.
9. Alamat Rumah :

10. Nomor Handphone

III. Prestasi Belajar Calon Siswa

Nilai Kelas V dan VI
Kelas V Kelas VI
Mata Pelajaran Jumlah
Semester I Semester II Semester I
Bahasa Indonesia
Matematika
IPA
RATA-RATA

................................................................2017
Contact Person : Peserta Seleksi / Siswa Yang bersangkutan
085370903232 (Panitia Pendaftaran)

...........................................................
.................................2017
swa Yang bersangkutan

............................