PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SMP NEGERI 1 CIPANAS
Jalan SMP. No.67 Telp/Fax (0263) 512473 SDL Cipanas
Website http://smpn1cipanas.sch.id Email : info@smpn1cipanas.sch.id

FORMULIR PENDAFTARAN
PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU (PPDB)
JALUR AKADEMIK
TAHUN PELAJARAN 2017/2018

1. Nama Calon Peserta Didik :

2. Tempat dan Tanggal Lahir :
3. Asal Satuan Pendidikan :

4. Lulus Tahun :
5. Agama :
6. Nama Orang Tua :
7. Alamat Orang Tua : Kp/Jl
RT RW
Kelurahan
Kecamatan
Kabupaten
8. No HP :
9. Pekerjaan Orang Tua :
10. Agama :
11. No Peserta UN :
12. Jarak dari rumah ke SMPN 1 Cipanas :
13. Nilai Ujian Nasional
NO MATA PELAJARAN NILAI
1
2
3
JUMLAH
14. Satuan Pendidikan yang Dituju :
Mengetahui Cipanas , 2017

Orang Tua Calon Peserta Didik

.................................... .................................