IDENTITAS PESERTA DIDIK

1. Nama Peserta Didik :

2. Nomor Induk Siswa :
3. Nomor Induk Siswa Nasional :
4. Tempat Tanggal Lahir :
5. Jenis Kelamin :
6. Agama :
7. Status dalam Keluarga :
8. Anak Ke- :
9. Alamat Peserta Didik :
Kecamatan : Kab./Kota:
10. Nomor Telp./HP :
11. Sekolah Asal :
12. Diterima di Sekolah ini
a. Di Kelas :
b. Pada Kompetensi Keahlian :
c. Pada Tanggal :
13. Nama Orang Tua
a. Ayah :
b. Ibu :
14. Alamat Orang Tua :
Kecamatan : Kab./Kota :
15. Nomor Telp./HP Orang Tua :
16. Pekerjaan Orang Tua
a. Ayah :
b. Ibu :
17. Nama Wali Peserta Didik :
16. Alamat Wali :
Kecamatan : Kab./Kota :
18. Nomor Telp./HP Wali :
19. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

Lhoknga, 12 Juli 2021

Kepala SMK Negeri 1 Lhoknga

Phasphoto
3x4

Saifullah, S.Pd
Pembina Tk.I
NIP. 19680411 199801 1 003
Saifullah, S.Pd
Pembina Tk.I
NIP. 19680411 199801 1 003