KOP SEKOLAH
Nama : ...
Tempat dan Tanggal Lahir : ...
Nama Orang Tua :
Sekolah Asal :
Nomor Induk :
Adalah pemilik Ijazah / STTB nomor seritahun
pelajaran.
Surat Keterangan ini di pergunakan sebagai pengganti Ijazah / STTB asli yang hilang.
Pas foto
(tempat, tanggal,bulan, tahun)
3x4 cm
cap tiga
Kepala Sekolah
jari
tegah mater
tangan
..
NIP.
Mengetahui Mengetahui
Kepala Dinas Pendidikan Kepala UPTD Pendidikan
Kabupaten .. Kecamatan.
.. ..
NIP. . NIP. .
Catatan;
1. Surat keterangan Pengganti Ijazah harus melampirkan daftar nilai
2. Format disesuaikan dengan Ijazah / STTB tahun kelulusan yang bersangkutan ( tahun
2000 s.d 2004 tidak ada nilai di Ijazah / STTB)