Anda di halaman 1dari 5

CONTOH SURAT LAMARAN

, .

Kepada Yth. :
Lampiran : Lembar BUPATI BLORA
Perihal : Pendaftaran CPNS
Pemerintah Kabupaten
Blora Tahun 2014
di
B L O R A

Memperhatikan pengumuman pengadaan CPNS dari pelamar umum Pemerintah Kabupaten Blora
Formasi Tahun 2014, bersama ini dengan hormat saya :
Nama :
Tempat, tanggal lahir :
Alamat :
Pendidikan :
Nomor Pendaftaran :
No. Telp/handphone :
Alamat email :
mengajukan permohonan untuk mengikuti seleksi pengadaan CPNS Pemerintah Kabupaten Blora
Formasi Tahun 2014, untuk formasi jabatan sesuai prioritas :
1. Formasi Jabatan :
2. Formasi Jabatan :
3. Formasi Jabatan :
(Nomor 2 dan 3 diisi apabila melamar lebih dari 1 jabatan)
Sebagai bahan pertimbangan, terlampir saya sampaikan berkas-berkas persyaratan sebagai
berikut :
1. kartu/tanda bukti pendaftaran CPNS Tahun 2014.
2. Pasfoto berwarna ukuran 3 x 4 cm sebanyak 4 (empat) lembar.
3. Fotokopi KTP diperbesar 200 % dilegalisir.
4. Fotokopi ijazah dan transkrip nilai dilegalisir.
5. Asli Surat Keterangan yang menyatakan dan tertulis tidak buta warna (bagi pelamar
Dokter Umum Pertama).
6. Foto copy STR (bagi pelamar Dokter Umum Pertama).
7. Surat Pernyataan bermaterai Rp. 6.000,-.
8. Amplop kecil ukuran 23 x 11 cm berperangko .

Demikian untuk menjadikan maklum.
Hormat saya,

ttd

NAMA LENGKAP




CONTOH SURAT PERNYATAAN




SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :
Nama : .
Tempat, tanggal lahir : .
Alamat : .
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Bersedia tidak mengajukan permohonan pindah instansi di luar instansi Pemerintah Kabupaten Blora, sebelum
memiliki masa kerja aktif sekurang-kurangnya 8 (delapan) tahun terhitung mulai pengangkatan Calon Pegawai
Negeri Sipil (CPNS).
2. Bersedia dinyatakan tidak memenuhi syarat/gugur dan tidak akan mengajukan keberatan/aduan apabila terdapat
ketidaksesuaian antara data registrasi pendaftaran (Nomor Induk Kependudukan/NIK) dan/atau data input
pendaftaran peserta dan/atau berkas administrasi sesuai ketentuan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut dimuka pengadilan
serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya
ini tidak benar.
................,
Yang membuat pernyataan,
Meterai 6000

Nama Lengkap




CONTOH BIODATA PELAMAR



BIODATA PELAMAR CPNS
PEMERINTAH KABUPATEN BLORA

Nama :
Tempat, tanggal lahir :
Pendidikan :
IPK :
Alamat :
Formasi : 1.
2.
3.
Nomor telepon :
Nomor handphone :

PASFOTO
BERWARNA
3X4
PASFOTO
BERWARNA
3X4
PASFOTO
BERWARNA
3X4
PASFOTO
BERWARNA
3X4



CONTOH AMPLOP PENDAFTARAN
HALAMAN DEPAN
JENIS FORMASI : 1. SATPOL PP
2. PERENCANA
3. PENYULUH KB


KEPADA YTH

BUPATI BLORA

PO BOX CPNS KAB BLORA 2014
HALAMAN BELAKANG
Pengirim
ARIEF BUDIYANTO, SH.
Jl. Pemuda No. 12 Blora Kode Pos : 58215
No. Telp/HP : 080011223344



CONTOH AMPLOP BALASAN

PENGIRIM :
BUPATIBLORA
PO BOX CPNS KAB BLORA 2014



Kepada Yth.

ARIEF BUDIYANTO, SH.

Jl. Pemuda No. 12 Blora Kode Pos 58215
No. Telp/HP : 080011223344

Penting !!