Surat Pernyataan Mematuhi Kode Etik

Untuk Koordinator Kabupaten/Kota

Yang Bertandatangan di bawah ini :

Nama : Leni Mulyati,S.Pd

Jabatan : Kordinator PKH Kabupaten

Tempat Tugas : Kab Sanggau

Alamat/ Tempat Tinggal : Jln.Kiai SutaDiansya Rt 013/ Rw 003 Desa Bonti Kec.
Bonti Kab. Sanggau
No Tlp : 082250603773

Alamat Email : lenimulyati10@gmail.com

Saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya sebagai SDM Program Keluarga Harapan
(PKH) akan melaksanakan tugas dan tanggung jawab serta mematuhi Kode etik SDM PKH.
Apabila saya melanggar pernyataan ini, maka saya bersedia untuk dikenakan sanksi sesuai
dengan peraturan perundang-undangan dan ketentuan yang berlaku dalam PKH.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, tanpa ada paksaan dari pihak manapun
dan untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Ditandatangani di : Sanggau
Pada Tanggal : 29 Juni 2020

Mengetahui
an. DINSOSP3AKB KAB.SANGGAU
SEKRETARIS,

MATERAI 6000

SUHENDRA, S.Sos Leni Mulyati,S.Pd

Pembina Tk. I
Nip : 19680415 199010 1 001
 Surat Pernyataan Mematuhi Kode Etik

Untuk Pendamping Sosial PKH

Yang Bertandatangan di bawah ini :

Nama : Yohanes Heldidores, S.Sos

Jabatan : Pendamping PKH

Tempat Tugas : Kecamatan Jangkang

Alamat/ Tempat Tinggal : Dusun Taman Sari, Rt 16 Rw 06 Desa Empiyang,

Kecamatan Jangkang, Kabupaten Sanggau Provinsi
Kalimantan Barat.
No Tlp : 0853-4652-2286

Alamat Email : yohanesfisipol11@gmail.com

Saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya sebagai SDM Program Keluarga Harapan
(PKH) akan melaksanakan tugas dan tanggung jawab serta mematuhi Kode etik SDM PKH.
Apabila saya melanggar pernyataan ini, maka saya bersedia untuk dikenakan sanksi sesuai
dengan peraturan perundang-undangan dan ketentuan yang berlaku dalam PKH.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, tanpa ada paksaan dari pihak manapun
dan untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Ditandatangani di : Sanggau
Pada Tanggal : 29 Juni 2020

Mengetahui
an. DINSOSP3AKB KAB. SANGGAU
SEKRETARIS,

MATERAI 6000

SUHENDRA, S.Sos Yohanes Heldidores, S.Sos

Pembina Tk. I
Nip : 19680415 199010 1 001
 Surat Pernyataan Mematuhi Kode Etik

Untuk Administrator Pangkalan Data Tingkat Kab/kota

Yang Bertandatangan di bawah ini :

Nama :

Jabatan :

Tempat Tugas :

Alamat/ Tempat Tinggal :

No Tlp :

Alamat Email :

Saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya sebagai SDM Program Keluarga Harapan
(PKH) akan melaksanakan tugas dan tanggung jawab serta mematuhi Kode etik SDM PKH.
Apabila saya melanggar pernyataan ini, maka saya bersedia untuk dikenakan sanksi sesuai
dengan peraturan perundang-undangan dan ketentuan yang berlaku dalam PKH.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, tanpa ada paksaan dari pihak manapun
dan untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Ditandatangani di :
Pada Tanggal :

Mengetahui
an. DINSOSP3AKB KAB.SANGGAU
SEKRETARIS,

MATERAI 6000

SUHENDRA, S.Sos ..................................

Pembina Tk. I
Nip : 19680415 199010 1 001