SURAT PERNYATAAN KOMITMEN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Gandi Surya Kusumah

NIK : 3273020611920006
Kode Pegawai : KP008757
Jabatan : Pendamping Sosial
Alamat : pasirkalikibarat no 22 RT 03 RW 15
Dengan ini saya menyatakan akan berkomitmen untuk:

1. Berkonsentrasi dan fokus secara penuh pada pelaksanaan tugas dan fungsi sebagai SDM PKH terhadap
proses bisnis PKH, yaitu Validasi, Penyaluran Bansos, Pemutakhiran Data, Verifikasi Komitmen,
Kegiatan P2K2, dan Rekonsiliasi Penyaluran Bantuan Sosial yang mekanismenya telah diatur dalam SK
Pengangkatan SDM PKH dan regulasi PKH yang telah ditetapkan.
2. Tidak melakukan rangkap jabatan dan/atau rangkap pekerjaan lainnya selain sebagai SDM PKH;
3. Tidak meninggalkan wilayah kerja tanpa persetujuan dari Direktorat Jaminan Sosial;
4. Berkaitan dengan program bantuan sosial dari Kementerian Sosial dan/atau Pemerintah Daerah, bahwa
saya sebagai SDM PKH tidak akan:
a. Memiliki, mengelola, maupun menjadi pemasok (supplier) bahan pangan di e-warong/ KUBE
PKH/Agen Bank,
b. Memberi instruksi ataupun mengarahkan KPM ke e-warong/KUBE PKH/Agen Bank tertentu
(Kerabat/Keluarga SDM PKH),
c. Mengumpulkan dan menyalahgunakan KKS milik KPM saat penyaluran bantuan sosial.
d. Menerima bantuan sosial dalam bentuk apapun yang bersumber dari APBN dan/atau APBD.
5. Berkaitan dengan kegiatan politik praktis, bahwa saya sebagai SDM PKH tidak akan:
a. Melakukan segala bentuk kegiatan yang mengarah kepada aktivitas politik
b. Menjadi Panitia Pengawas Pemilu tingkat Pusat, Provinsi, Kabupaten/Kota, Kecamatan, dan/atau
Kelurahan/Desa.
6. Melaporkan seluruh pekerjaan yang saya lakukan secara harian dengan melakukan input melalui tools
yang ditetapkan oleh Direktorat Jaminan Sosial, berkoordinasi dan melakukan komunikasi yang baik
dengan Dinas/Instansi Sosial, Koordinator PKH, Camat, Lurah, Kepala Desa/Kampung, dan mitra kerja
terkait;
7. Apabila di kemudian hari saya melanggar pernyataan ini, maka saya bersedia menerima Sanksi
Pemberhentian sebagai SDM PKH yang dikeluarkan oleh Direktorat Jaminan Sosial.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat sebagai pernyataan sikap dalam rangka upaya
perubahan dan perbaikan kinerja menjadi lebih baik.

Bandung, 5 Januari 2024

Yang membuat pernyataan, Mengetahui,

Kepala Dinas Sosial ………………………

Meterai
10.000

(Gandi Surya Kusumah ) ( R.Muhamad Nurahman,S.H )

NIP.19690709 199703 1 0003
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Gandi Surya Kusumah

NIK : 3273020611920006
Kode Pegawai : KP008757
Jabatan : Pendamping Sosial
Kabupaten/Kota : Kota Bandung
Provinsi : Jawa Barat

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya selaku SDM Kabupaten/Kota

Bandung, Provinsi Jawa Barat saat ini tidak berkedudukan sebagai ASN (CPNS/PNS/PPPK)
di Pusat maupun Daerah, tidak terlibat dalam politik praktis seperti menjadi kepala desa,
dan/atau Panwascam/PPK/PPS, dan tidak mendaftarkan diri sebagai calon legislatif daerah
dan/atau pusat dalam rangka pemilihan umum tahun 2024. Apabila di kemudian hari, terdapat
temuan dari audit internal dan/atau eksternal Kementerian Sosial mengenai hal tersebut di
atas, maka saya bersedia mengembalikan pembayaran honorarium sejumlah temuan ke Kas
Negara sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Adapun dokumen yang dikirim melalui elektronik adalah sama dan sesuai dengan
dokumen aslinya.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan bertanggungjawab
sepenuhnya.

Tempat Bandung, 5 Januari 2024

Yang membuat pernyataan

Materai
Rp10.000,-

Gandi Surya Kusumah

KP008757
 Surat Pernyataan Mematuhi Kode Etik

Koordinator Wilayah PKH

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama :
Jabatan :
Tempat Tugas :
Alamat/Tempat Tinggal :
No Tlp :
Alamat Email :

Saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya sebagai SDM Program Keluarga
Harapan (PKH) akan melaksanakan tugas dan tanggung jawab serta mematuhi Kode Etik
SDM PKH. Apabila saya melanggar pernyataan ini, maka saya bersedia untuk dikenakan
sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan dan ketentuan yang berlaku dalam PKH.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, tanpa ada paksaan dari pihak
manapun dan untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Ditandatangani di:
Pada Tanggal : Januari 2024
Mengetahui
Kepala Dinas/Instansi
Sosial Provinsi
MATERAI
10.000

…………….. ……………..
 Surat Pernyataan Mematuhi Kode Etik
Koordinator Kabupaten/Kota PKH

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama :
Jabatan :
Tempat Tugas :
Alamat/Tempat Tinggal :
No Tlp :
Alamat Email :

Saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya sebagai SDM Program Keluarga
Harapan (PKH) akan melaksanakan tugas dan tanggung jawab serta mematuhi Kode Etik
SDM PKH. Apabila saya melanggar pernyataan ini, maka saya bersedia untuk dikenakan
sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan dan ketentuan yang berlaku dalam PKH.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, tanpa ada paksaan dari pihak
manapun dan untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Ditandatangani di:
Pada Tanggal : Januari 2024
Mengetahui
Kepala Dinas/Instansi
Sosial Kabupaten/Kota
MATERAI
10.000

…………….. ……………..
 Surat Pernyataan Mematuhi Kode Etik
Koordinator Regional PKH

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama :
Jabatan :
Tempat Tugas :
Alamat/Tempat Tinggal :
No Tlp :
Alamat Email :

Saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya sebagai SDM Program Keluarga
Harapan (PKH) akan melaksanakan tugas dan tanggung jawab serta mematuhi Kode Etik
SDM PKH. Apabila saya melanggar pernyataan ini, maka saya bersedia untuk dikenakan
sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan dan ketentuan yang berlaku dalam PKH.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, tanpa ada paksaan dari pihak
manapun dan untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Ditandatangani di:
Pada Tanggal : Januari 2024

Mengetahui
Kepala Dinas/Instansi Sosial
Kabupaten/Kota
MATERAI
10.000

…………….. ……………..
 Surat Pernyataan Mematuhi Kode Etik
Pendamping Sosial PKH

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : Gandi Surya Kusumah

Jabatan : Pendamping Sosial
Tempat Tugas : Kecamatan Cidadap
Alamat/Tempat Tinggal : Pasirkalikibarat no 22 RT 03 RW 15
No Tlp : 08156298408
Alamat Email : gandisuryak@gmail.com

Saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya sebagai SDM Program Keluarga
Harapan (PKH) akan melaksanakan tugas dan tanggung jawab serta mematuhi Kode Etik
SDM PKH. Apabila saya melanggar pernyataan ini, maka saya bersedia untuk dikenakan
sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan dan ketentuan yang berlaku dalam PKH.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, tanpa ada paksaan dari pihak
manapun dan untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Ditandatangani di:
Pada Tanggal : 5 Januari 2024

Mengetahui
Kepala Dinas/Instansi Sosial
Kabupaten/Kota
MATERAI
10.000

( R.Muhamad Nurahman,S.H )
NIP.19690709 199703 1 0003 Gandi Surya Kusumah

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
 Surat Pernyataan Mematuhi Kode Etik
Administrator Pangkalan Data Pusat

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama :
Jabatan :
Tempat Tugas :
Alamat/Tempat Tinggal :
No Tlp :
Alamat Email :

Saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya sebagai SDM Program Keluarga
Harapan (PKH) akan melaksanakan tugas dan tanggung jawab serta mematuhi Kode Etik
SDM PKH. Apabila saya melanggar pernyataan ini, maka saya bersedia untuk dikenakan
sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan dan ketentuan yang berlaku dalam PKH.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, tanpa ada paksaan dari pihak
manapun dan untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Ditandatangani di:
Pada Tanggal : Januari 2024

Mengetahui
Koordinator Subdit …………………….

MATERAI
10.000

……………………….. ……………

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN