SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : KARTOLO MANURUNG SE
NIK :

1 2 7 1 2 0 2 9 0 1 6 4 0 0 0 1

No. KK :
1 2 7 1 2 0 2 5 0 5 0 5 0 0 0 8

Tempat / Tgl. Lahir : Medan, 29 Januari 1964

Agama : Kristen Protestan
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Cemara LK. 5 B Gg. Dame No. 100
Lokasi tempat tugas layanan : HKBP NOMENSEN
Alamat tempat tugas layanan : Jl. Cemara I LK. V Kel. P Brayan Bengkel Baru
No. Kontak / HP : 0813-7582-8456
No. Rekening Bank :
1 1 5 0 2 0 4 0 1 1 9 2 8 6

Nama pada Rekening Bank (sesuai yang tertera pada rekening)

KARTOLO MANURUNG SE
Menyatakan dengansebenarnya bahwa saya :
a. hanya menerima satu jenis bantuan saja dalam rangka Program Pelayanan dan
Rehabitasi Kesejahteraan Sosial dari Pemerintahan Kota Medan sebagai Penatua
Gereja dari Kelurahan Pulo Brayan Bengkel Baru Kecamatan Medan Timur, serta
melaksanakan tugas sesuai ketentuan yang ditetapkan dalam Perwal Medan
no.32 Tahun 2021.
b. bukan sebagai Aparatur Sipil Negara (ASN), karyawan/ pegawai BUMN / BUMD,
Anggota TNI, atau POLRI.

Demikian Surat Pernyataan ini saya perbuat dengan sebenarnya dan apabila
pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia menanggung segala konsekwensi
yang timbul dan dituntut sesuai hukum yang berlaku dan mengganti kerugian
negara.
Medan,
Yang membuat pernyataan
 (KARTOLO MANURUNG SE)
Medan, November 2022
Lampiran : 1 (satu) berkas Kepada Yth
Hal : Permohonan Dana Jasa Bapak Wali Kota Medan
cq. Kadis Sosial Kota Medan
………………………………… di
Medan-

Dengan hormat,
Teriring salam dan doa kami sampaikan kepada Bapak senantiasa dalam lindungan Allah
SWT dan sukses dalam menjalankan aktifitas sehari-hari. Amin

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : KARTOLO MANURUNG SE
Tempat / Tgl. Lahir : Medan, 29 Januari 1964
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pendidikan Terakhir : Sarjana Ekonomi
Alamat : Jl. Cemara LK. 5 B Gg. Dame No. 100
No. HP : 0813-7582-8456

Memohon kiranya agar dapat disertakan dalam Program Pelayanan dan Rehabilitasi
Kesejahteraan Sosial dalam kegiatan Penatua Gereja untuk dapat menerima Dana Jasa bagi
Warga Pelayan Masyarakat di Kota Medan Tahun Anggaran 2023.
Sebagai bahan pertimbangan turut saya lampirkan :
1. Foto Copy KTP
2. Foto Copy rekening bank sumut
3. Surat Pernyataan
4. Syarat-syarat lain sesuai Perwal Medan No. 32 Tahun 2021.

Demikian surat permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian Bapak kami ucapkan terima
kash.

Hormat Saya,
Pemohon

KARTOLO MANURUNG SE
 SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : RATNO TAMPUBOLON
NIK :

1 2 7 1 2 0 2 9 0 3 7 4 0 0 0 2

No. KK :
1 2 7 1 2 0 2 7 1 0 0 4 0 0 0 9

Tempat / Tgl. Lahir : Medan, 29 Maret 1974

Agama : Kristen Protestan
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Lima B 62 Pulo Brayan Bengkel Baru
Lokasi tempat tugas layanan : HKBP NOMENSEN
Alamat tempat tugas layanan : Jl. Cemara I LK. V Kel. P Brayan Bengkel Baru
No. Kontak / HP : 0812-7860-0575
No. Rekening Bank :
1 0 4 0 2 0 3 0 0 3 5 1 4 3

Nama pada Rekening Bank (sesuai yang tertera pada rekening)

RATNO TAMPUBOLON
Menyatakan dengansebenarnya bahwa saya :
a. hanya menerima satu jenis bantuan saja dalam rangka Program Pelayanan dan
Rehabitasi Kesejahteraan Sosial dari Pemerintahan Kota Medan sebagai Penatua
Gereja dari Kelurahan Pulo Brayan Bengkel Baru Kecamatan Medan Timur, serta
melaksanakan tugas sesuai ketentuan yang ditetapkan dalam Perwal Medan
no.32 Tahun 2021.
b. bukan sebagai Aparatur Sipil Negara (ASN), karyawan/ pegawai BUMN / BUMD,
Anggota TNI, atau POLRI.

Demikian Surat Pernyataan ini saya perbuat dengan sebenarnya dan apabila
pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia menanggung segala konsekwensi
yang timbul dan dituntut sesuai hukum yang berlaku dan mengganti kerugian
negara.
Medan,
Yang membuat pernyataan
 (RATNO TAMPUBOLON)
Medan, November 2022
Lampiran : 1 (satu) berkas Kepada Yth
Hal : Permohonan Dana Jasa Bapak Wali Kota Medan
cq. Kadis Sosial Kota Medan
………………………………… di
Medan-

Dengan hormat,
Teriring salam dan doa kami sampaikan kepada Bapak senantiasa dalam lindungan Allah
SWT dan sukses dalam menjalankan aktifitas sehari-hari. Amin

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : RATNO TAMPUBOLON
Tempat / Tgl. Lahir : Medan, 29 Maret 1974
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pendidikan Terakhir : SMP
Alamat : Jl. Lima B 62 Pulo Brayan Bengkel Baru
No. HP : 0812-7860-0575

Memohon kiranya agar dapat disertakan dalam Program Pelayanan dan Rehabilitasi
Kesejahteraan Sosial dalam kegiatan Penatua Gereja untuk dapat menerima Dana Jasa bagi
Warga Pelayan Masyarakat di Kota Medan Tahun Anggaran 2023.
Sebagai bahan pertimbangan turut saya lampirkan :
1. Foto Copy KTP
2. Foto Copy rekening bank sumut
3. Surat Pernyataan
4. Syarat-syarat lain sesuai Perwal Medan No. 32 Tahun 2021.

Demikian surat permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian Bapak kami ucapkan terima
kash.

Hormat Saya,
Pemohon

RATNO TAMPUBOLON