BIODATA USTAD/USTADZAH

Nama Lengkap : ZUL FIKAR NASUTION

Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Tempat/Tgl. Lahir : MEDAN, 25 – 11 - 1992
Alamat : JL. SETIABUDI GG. TENGAH
NIK : 1271212511920002
No. HP : 085270225096

Medan, 30 November 2023

(ZUL FIKAR NASUTION)

 BIODATA USTAD/USTADZAH

Nama Lengkap :
Jenis Kelamin :
Tempat/Tgl. Lahir :
Alamat :
NIK :
No. HP :

Medan, 11 November 2022

(……………………….)
 Medan, November 2023
Lampiran : 1 (satu) berkas Kepada Yth
Hal : Permohonan Dana Jasa Bapak Walikota Medan
Ustad/Ustadzah cq. Kadis Sosial Kota Medan
Di
Medan.-

Dengan hormat,
Teriring salam dan doa kami sampaikan kepada Bapak senantiasa dalam lindungan Allah
SWT dan sukses dalam menjalankan aktifitas sehari-hari. Amin

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ZUL FIKAR NASUTION
Tempat / Tgl. Lahir : MEDAN, 25 – 11 - 1992
Jenis Kelamin : LAKI - LAKI
Pendidikan Terakhir :S1
Alamat : JL. SETIABUDI, GG.TENGAH
No. HP : 085270225096

Memohon kiranya agar dapat disertakan dalam Program Pelayanan dan Rehabilitasi
Kesejahteraan Sosial dalam kegiatan Ustad/Ustadzah untuk dapat menerima Dana Jasa bagi
Warga Pelayan Masyarakat di Kota Medan Tahun Anggaran 2024.
Sebagai bahan pertimbangan turut saya lampirkan :
1. Foto copy KTP.
2. Foto copy rekening Bank Sumut.
3. Surat Penyataan.
4. Syarat syarat lain sesuai Perwal Medan No. 32 Tahun 2021.

Demikian surat permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian Bapak kami ucapkan terima
kasih

Hormat saya,
Pemohon

(ZUL FIKAR NASUTION)

 11 November 2023
Lamp : 1 (satu) berkas
Hal : Permohonan

Kepada Yth :
MUI Kota Medan
Di
Tempat
Assalaamu’alaikum Wr.Wb.
Teriring salam dan do’a kami sampaikan kepada Bapak senantiasa dalam lindungan Allah
SWT dan sukses dalam menjalankan aktifitas sehari-hari. Amiin
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ZUL FIKAR NASUTION

Tempat / Tgl. Lahir : MEDAN, 25 – 11 - 1992
Jenis Kelamin : LAKI - LAKI
Alamat : JL. SETIABUDI, GG.TENGAH
No. HP : 085270225096

Memohon kiranya agar dapat mengeluarkan surat REKOMENDASI sebagai Ustad/Ustadzah

untuk disertakan dalam program Ustad/ustadzah yang akan menerima dana jasa anggaran
APBD Kota Medan Tahun 2024.
Sebagai bahan pertimbangan turut saya lampirkan :
1. Foto copy KTP
2. Foto copy KK
3. Foto Dokumentasi
Demikian surat ini kami sampaikan, atas perhatian Bapak kami ucapkan terima kasih.
Wassalaamu’alaikum Wr.Wb.

Hormat saya,
Pemohon

(ZUL FIKAR NASUTION)

FOTO KEGIATAN
FOTO BUKU REKENING
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ZUL FIKAR NASUTION
NIK :

1 2 7 1 2 1 2 5 1 1 9 2 0 0 0 2
No KK :

1 2 7 1 2 1 2 7 0 7 1 7 0 0 0 1

Tempat / Tgl. Lahir : MEDAN, 25 – 11 - 1992

Agama : ISLAM
Pekerjaan : PENCERAMAH
Alamat : JL. SETIABUDI GG TENGAH
No. Rekening Bank :

1 3 2 0 2 0 3 0 0 2 1 5 0 4

Nama pada Rekening Bank : BANK SUMUT

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya :

a. hanya menerima satu jenis bantuan saja dalam rangka Program Pelayanan dan
Rehabillitasi Kesejahteraan Sosial dari Pemerintah Kota Medan sebagai dari Kelurahan
Tanjung Sari Kecamatan Medan Selayang, serta melaksanakan tugas sesuai ketentuan
yang ditetapkan dalam Perwal Kota Medan no. 32 Tahun 2021.
b. bukan sebagai Aparatur Sipil Negara (ASN), karyawan/pegawai BUMN/BUMD,
Anggota TNI atau POLRI.

Demikian Surat Pernyataan ini saya perbuat dengan sebenarnya dan apabila pernyataan ini tidak
benar, maka saya bersedia menanggung segala konsekwensi yang timbul dan dituntut sesuai
hukum yang berlaku dan mengganti kerugian negara.
Medan , NOVEMBER 2023
Yang membuat penyataan,

Rp. 10.000

(ZUL FIKAR NASUTION)

Catatan kesalahan pada pengisian nama , nomer rekening dan tidak adanya saldo yang tersisa
pada rekening dapat mengakibatkan batalnya pembayaran.
KK
30 November 2023
Lamp : 1 (satu) berkas
Hal : Permohonan

Kepada Yth :
Bapak Lurah Tanjung Sari
Di
Tempat
Assalaamu’alaikum Wr.Wb.
Teriring salam dan do’a kami sampaikan kepada Bapak senantiasa dalam lindungan Allah
SWT dan sukses dalam menjalankan aktifitas sehari-hari. Amiin
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ZUL FIKAR NASUTION

Tempat / Tgl. Lahir : MEDAN, 25 – 11 - 1992
Jenis Kelamin : LAKI - LAKI
Alamat : JL. SETIABUDI, GG.TENGAH
No. HP : 085270225096

Memohon kiranya agar dapat mengeluarkan surat Keterangan sebagai Ustad/Ustadzah di

Lingkungan ....... Kelurahan Tanjung Sari Kecamatan Medan Selayang Kota Medan, untuk
disertakan dalam program Ustad/ustadzah yang akan menerima dana jasa anggaran APBD
Kota Medan Tahun 2024.
Sebagai bahan pertimbangan turut saya lampirkan :
1. Foto copy KTP
2. Foto copy KK
3. Foto Dokumentasi
Demikian surat ini kami sampaikan, atas perhatian Bapak kami ucapkan terima kasih.
Wassalaamu’alaikum Wr.Wb.

Hormat saya,
Pemohon

(ZUL FIKAR NASUTION)

KTP