SURAT PERNYATAAN

TIDAK SEDANG MENERIMA BANTUAN DANA INSENTIF

DARI PEMERINTAH

Kepada
Yth. Ketua BAZNAS Kabupaten Bandung
Jalan Terusan Al Fathu
Soreang

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : MOCHAMMAD TEGUH PAMUJI
Tempat Tanggal Lahir : Bandung, 15-05-1989
Alamat : Kp. Sinapeul Rt 02 Rw 12 Desa Alamendah
Kec Rancabali
Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak sedang menerima bantuan dana insentif
apapun dari pemerintah baik pemerintah pusat, pemda Kabupaten Bandung, maupun
Kementrian Agama Republik Indonesia dan Kemenag Kabupaten Bandung. Apabila di
kemudian hari ternyata saya terbukti menerima bantuan dana lain dengan jenis yang
sama dari pihak pemerintah, maka saya saya bersedia untuk mengembalikan bantuan
tersebut sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Bandung, 05 Oktober 2022

Yang Membuat Pernyataan

MOCHAMMAD TEGUH PAMUJI

 SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG MENERIMA BANTUAN DANA INSENTIF
DARI PEMERINTAH

Kepada
Yth. Ketua BAZNAS Kabupaten Bandung
Jalan Terusan Al Fathu
Soreang

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : DEDEH KARTIKA
Tempat Tanggal Lahir : Bandung, 22-07-1978
Alamat : Kp. Sinapeul Rt 02 Rw 12 Desa Alamendah
Kec Rancabali

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak sedang menerima bantuan dana insentif
apapun dari pemerintah baik pemerintah pusat, pemda Kabupaten Bandung, maupun
Kementrian Agama Republik Indonesia dan Kemenag Kabupaten Bandung. Apabila di
kemudian hari ternyata saya terbukti menerima bantuan dana lain dengan jenis yang
sama dari pihak pemerintah, maka saya saya bersedia untuk mengembalikan bantuan
tersebut sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Bandung, 05 Oktober 2022

Yang Membuat Pernyataan

DEDEH KARTIKA
 DEWAN KEMAKMURAN MESJID
JAMI NURUL WAHYU
Kp. Cibodas RT 02 RW 12 Desa Alamendah Kecamatan Rancabali

SURAT REKOMENDASI
Nomor :001/ DKM-JAMI.NW/X/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : H. EMAN
Jabatan : DKM
Nama Masjid : Jami Nurul Waytu
Alamat : Kp. Cibodas RT. 02 RW. 12 Desa Alamendah
Kecamatan Rancabali Kabupaten Bandung

Memberikan rekomendasi kepada takmir/guru ngaji di masjid kami di bawah ini:

Nama : MOCHAMMAD TEGUH PAMUJI
Jabatan : Guru Ngaji

Demikian surat rekomendasi ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan selanjutnya dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya kepada yang berkepentingan agar menjadi maklum.

Cibodas, 04 Oktober 2022

H. EMAN
 DEWAN KEMAKMURAN MESJID
JAMI NURUL WAHYU
Kp. Cibodas RT 02 RW 12 Desa Alamendah Kecamatan Rancabali

SURAT REKOMENDASI
Nomor :001/ DKM-JAMI.NW/X/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : H. EMAN
Jabatan : DKM
Nama Masjid : Jami Nurul Waytu
Alamat : Kp. Cibodas RT. 02 RW. 12 Desa Alamendah
Kecamatan Rancabali Kabupaten Bandung

Memberikan rekomendasi kepada takmir/guru ngaji di masjid kami di bawah ini:

Nama : DEDEH KARTIKA
Jabatan : Guru Ngaji

Demikian surat rekomendasi ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan selanjutnya dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya kepada yang berkepentingan agar menjadi maklum.

Cibodas, 04 Oktober 2022

H. EMAN