Medan, Januari 2022

Lampiran : 1 (satu) berkas Kepada Yth

Hal : Permohonan Dana Jasa Bapak Walikota Medan

di

Medan

Dengan hormat,

Teriring salam dan doa kami sampaikan kepada Bapak senantiasa dalam lindungan Allah SWT dan
sukses dalam menjalanakan aktifitas sehari-hari. Amin

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Fahrizal Rambe

Tempat/Tanggal Lahir : Kisaran/10 Juli 1989

Jenis Kelamin : Laki-laki

Pendidikan Terakhir : S1

Alamat : Jl. Bunga Pariama, Kelurahan Baru Ladang Bambu, Perum. Adam Malik C.42

No Hp : 085297662733

Memohon kiranya agar dapat disertakan dalam Program Pelayanan dan Rehabilitas Kesejahteraan
Sosial dalam kegiatan Pengurus Rumah Ibadah (Nazir Mesjid) Bardan Hanif untuk dapat menerima
Dana Jasa bagi Warga Pelayan masyarakat di Kota Medan Tahun Anggaran 2022.

Sebagai bahan pertimbangan turut saya lampirkan :

1. Foto copy KTP

2. Foto copy rekening Bank Sumut
3. Surat Pernyataan
4. Syarat-syarat lain sesuai Perwal Medan No. 32 Tahun 2021

Demikian surat permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian Bapak kami ucapkan terima kasih.

Hormat saya,

Pemohon

Fahrizal Rambe, S.Pd

 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Fahrizal Rambe

NIK :
1 2 0 9 1 9 1 0 0 7 8 6 0 0 0 8

No KK
1 2 7 1 0 6 1 0 0 8 1 6 0 0 0 8

Tempat/ Tanggal Lahir : Kisaran/ 10 Juli 1989

Agama : Islam

Pekerjaan : Guru Swasta

Alamat : Jl. Bunga Pariama, Kelurahan Baru Ladang Bambu, Perum. Adam

Malik C.42

No. Kontal/Hp : 085297662733

No. Rekening Bank :

6 1 0 0 2 3 0 0 0 0 4 2 7 3

Nama pada Rekening Bank

Fahrizal Rambe

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa;

a. Saya hanya menerima satu jenis bantuan saja dalam rangka Program Pelayanan dan
Rehabilitas Kesejahteraan Sosial dari Pemerintah Kota Medan Sebagai Pengurus rumah
Ibadah (Nazir Mesjid) Bardan Hanif dari kelurahan Baru Ladang Bambu Kecamatan
Medan Tuntungan, serta melaksanakan tugas sesuai ketentuan.
b. Saya bukan sebagai Aparatur Sipil Negara (ASN), karyawan/pegawai BUMN/BUMD,
Anggota TNI/POLRI.

Demikian surat pernyataan ini saya perbuat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari
terbukti bahwa pernyataan saya ini tidak benar, maka saya bersedia menanggung segala
konsekuensi yang timbul tanpa melibatkan pihak lain (termasuk mengganti biaya yang telah
dibayarkan).

Medan, Januari 2022

Yang membuat pernyataan,

Fahrizal Rambe, S.Pd