SURAT PERNYATAAN PENGHASILAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : KADE MELIDYAWATI, S.Pd.

Tempat/tgl.lahir : Sampit, 24 Mei 1980
Pekerjaan : Pegawai Honorer SMAN 4 Sampit ( Stap Tata Usaha)
No. KTP/Passport : 6202056405800002
Alamat : Jalan Fathul Jannah Baamang Tengah Sampit

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa sampai saat Surat Pernyataan ini ditandatangani, saya
menyatakan bahwa jumlah gaji/upah pokok saya adalah sebesar Rp. 2.350.000,- (dua juta tiga ratus lima
puluh ribu rupiah) per bulan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari pihak manapun dan
apabila di kemudian hari pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia mengembalikan Fasilitas
Likuiditas Pembiayaan Perumahan yang saya terima.

Sampit, 1 Februari 2017

Mengetahui : Yang membuat pernyataan,
Kepala SMAN 4 Sampit

RAKIMIN SUGIARTO, S.Pd. MM KADE MELIDYAWATI, S.Pd.

NIP. 19650710 199003 1 023
 SURAT PERNYATAAN PENGHASILAN RUMAH
Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : KADE MELIDYAWATI, S.Pd.

Tempat/tgl.lahir : Sampit, 24 Mei 1980
Pekerjaan : Pegawai Honorer SMAN 4 Sampit ( Stap Tata Usaha)
No. KTP/Passport : 6202056405800002
Alamat : Jalan Fathul Jannah Baamang Tengah Sampit

Menyatakan bahwa sampai dengan surat pernyataan ini dibuat tidak memiliki hak kepemilikan atas
rumah.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari pihak manapun dan
apabila di kemudian hari pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia mengembalikan Fasilitas
Likuiditas Pembiayaan Perumahan yang saya terima.

Sampit, 1 Februari 2017

Mengetahui : Yang membuat pernyataan,
Lurah Baamang Tengah,

KADE MELIDYAWATI, S.Pd.

 SURAT PERNYATAAN PENGHASILAN
Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : KADE MELIDYAWATI, S.Pd.

Tempat/tgl.lahir : Sampit, 24 Mei 1980
Pekerjaan : Wiraswasta
No. KTP/Passport : 6202056405800002
Alamat : Jalan Fathul Jannah Baamang Tengah Sampit

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa sampai saat Surat Pernyataan ini ditandatangani, saya
menyatakan bahwa penghasilan saya selama satu bulan dari usaha saya (pengetikan, percetakan
undangan, dan kursus computer ) adalah sebesar Rp. 4.000.000,- (empat juta rupiah) per bulan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari pihak manapun dan
apabila di kemudian hari pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia mengembalikan Fasilitas
Likuiditas Pembiayaan Perumahan yang saya terima.

Sampit, 7 Februari 2017

Mengetahui : Yang membuat pernyataan,
Lurah Baamang Tengah,

KADE MELIDYAWATI, S.Pd.