(APPLICATION FORM)
I. DATA PRIBADI
Nama Lengkap : Theresa Maleros Siregar (W)
Alamat saat ini : Jl. Serunai Malam III, No. 45.
RT/RW: 11/-
Provinsi : Jambi Kota : Jambi
Kecamatan : Kota Baru Kelurahan : Suka Karya
Kontak Darurat :
No. Telp Rumah :
No. HP :
Email :
Tempat & Tgl Lahir :
Agama :
Status Perkawinan : Single/Menikah/Cerai/Lainnya ( )
No. KTP/SIM :
Jenis Kendaraan : No. Polisi :
Golongan Darah : A/B/AB/O
Tahun
Jenjang Nama Sekolah Kota Strata Jurusan IPK
Mulai Lulus
V. KETERANGAN LAIN
Beri tanda () pada kolom ya / tidak
No Keterangan Ya Tidak
1 Apakah Anda bersedia kerja lembur ?
2 Apakah Anda bersedia bekerja pada hari Minggu, libur nasional atau hari
besar?
3 Apakah Anda bersedia kerja shift (Pagi, Siang, Malam)
4 Apakah Anda bersedia ditempatkan di unit mana saja
Demikian data yang tercantum dalam formulir ini adalah benar dan dapat
dipertanggungjawabkan. Apabila dikemudian hari ditemukan adanya ketidakbenaran, maka RS.
Baiturrahim berhak mengambil tindakan yang diperlukan.
( )