Formulir

Jamsostek
PENDAFTARAN TENAGA KERJA DAN PEMBERITAHUAN PERUBAHAN 1a
IDENTITAS TENAGA KERJA DAN SUSUNAN KELUARGA
Pendaftaran Baru Perubahan Data

BAGIAN I : IDENTITAS DATA TENAGA KERJA

Apakah sebelumnya anda sudah menjadi peserta di Jamsostek? Belum Sudah (diisi pihak Jamsostek)

Bila sudah, mohon NPP

lengkapi Nomor KPJ
anda: KPJ

Nama Perusahaan:
(sesuai perusahaan sekarang)

Nomor Induk Karyawan:

Nama Unit Kerja: Kode Unit Kerja:

Nama Lengkap Tenaga Kerja:

Nama Depan Nama Tengah

Pendidikan Terakhir:
Nama Belakang Gelar SD D3

Tempat/Tgl Lahir: SMP S1

tgl bulan tahun
SMU S2/S3

Jenis Kelamin: Laki-Laki Perempuan Status Pernikahan: Belum Menikah Menikah

Golongan Darah: O A B AB Kewarganegaraan:

Diisi khusus warga negara asing
Identitas Diri: KTP Paspor

Nomor Identitas diri: berlaku s/d

tgl bulan tahun
Nomor NPWP:

Nama Ibu Kandung:

Alamat Lengkap:

(sesuai identitas diri)

Kota Kode Pos

Alamat Surat - menyurat:

Kota Kode Pos

No. Telepon Rumah:

No. Telepon Kantor: Ext

No. HP:

Alamat email:

Surat Menyurat ke: Alamat Surat Menyurat Alamat email

Rekening Bank Yang dimiliki:

Nama Bank:
Kode Bank
Cabang:
(diisi pihak Jamsostek)
Nomor Rekening Bank:

Atas Nama:

BAGIAN II : SUSUNAN KELUARGA

Hubungan Nama Anggota Keluarga Tanggal Lahir Jenis Golongan Keterangan
Keluarga (seperti yang tercantum dalam Kartu Keluarga) (dd-mm-yyyy) Kelamin Darah (hanya untuk perubahan data)
(L/P) (O,A,B,AB)

Istri / Suami Cerai Meninggal dunia

Anak Lahir Menikah Meninggal dunia

Anak Lahir Menikah Meninggal dunia

Anak Lahir Menikah Meninggal dunia

BAGIAN III : FASILITAS KESEHATAN YANG DIPILIH (diisi bila mengikuti Program Jaminan Pemeliharaan Kesehatan)
Nama dan alamat fasilitas kesehatan Kode PPK
Fasilitas Kesehatan
(dalam hal berubah fasilitas, jelaskan alasannya) (diisi Pihak Jamsostek)

Balai Pengobatan Umum

Balai Pengobatan Gigi

Rumah Bersalin

Cap Jempol Kiri Tanda Tangan Tenaga Kerja Pas Foto 2 x 3 Diterima oleh Petugas Jamsostek

tgl bulan tahun

Ttd / Cap

Keterangan : Seluruh informasi wajib diisi secara lengkap, isi dengan silang atau centang pada isian berbentuk lingkara( )
 Keterangan
(hanya untuk perubahan data)

Kode PPK
(diisi Pihak Jamsostek)
JAMSOSTEK

PT. Jaminan Sosial Tenaga Kerja (Persero)

PENDAFTARAN TENAGA KERJA

NPP Nama Perusahaan

Nama Unit Kerja

Nomor Induk Tempat Golongan

No. Nomor KPJ Nama Tenaga Kerja Jenis Kelamin Tgl Lahir No Identitas (NIK) Masa Berlaku KTP Nama Ibu Kandung
Karyawan ( NIK ) Lahir Darah

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
Jumlah Seluruhnya

Nama dan tanda tangan pimpinan perusahaan

JAMSOSTEK

PT. Jaminan Sosial Tenaga Kerja (Persero)

PENDAFTARAN TENAGA KERJA

NPP Nama Perusahaan

Nama Unit Kerja

Nomor Induk Tempat Golongan

No. Nomor KPJ Nama Tenaga Kerja Jenis Kelamin Tgl Lahir No Identitas (NIK) Masa Berlaku KTP Nama Ibu Kandung
Karyawan ( NIK ) Lahir Darah

Keterangan :
Isian formulir ini dapat disampaikan kepada Jamsostek dalam bentuk media elektronik ( softcopy )
 Formulir BPJS
KETENAGAKERJAAN
1a

Sejak ( Bulan / Tahun )

Halaman : Dari :

Alamat No Telp Keterangan

OKT'09

Nov'09

Tanggal dan Bulan

JAMSOSTEK
Formulir BPJS
PT. Jaminan Sosial Tenaga Kerja (Persero) KETENAGAKERJAAN
1b

DAFTAR TENAGA KERJA KELUAR

NPP Nama Perusahaan Sejak ( Bulan / Tahun )

Nama Unit Kerja Halaman : Dari :

No. Nomor Induk Karyawan ( NIK ) Nomor KPJ Nama Tenaga Kerja Upah bulan lalu ( Rp ) Keterangan

1
JAMSOSTEK
Formulir BPJS
PT. Jaminan Sosial Tenaga Kerja (Persero) KETENAGAKERJAAN
1b

DAFTAR TENAGA KERJA KELUAR

NPP Nama Perusahaan Sejak ( Bulan / Tahun )

Nama Unit Kerja Halaman : Dari :

No. Nomor Induk Karyawan ( NIK ) Nomor KPJ Nama Tenaga Kerja Upah bulan lalu ( Rp ) Keterangan

Jumlah Seluruhnya Rp -
JAMSOSTEK
Formulir BPJS
PT. Jaminan Sosial Tenaga Kerja (Persero) KETENAGAKERJAAN
1b

DAFTAR TENAGA KERJA KELUAR

NPP Nama Perusahaan Sejak ( Bulan / Tahun )

Nama Unit Kerja Halaman : Dari :

No. Nomor Induk Karyawan ( NIK ) Nomor KPJ Nama Tenaga Kerja Upah bulan lalu ( Rp ) Keterangan

Batam
Kota Tanggal dan Bulan

Sui Sen Direktur

Nama dan tanda tangan pimpinan perusahaan Jabatan
Keterangan :
Isian formulir ini dapat disampaikan kepada Jamsostek dalam bentuk media elektronik ( softcopy )
 Formulir
BPJS
Ketenagakerjaan

REKAPITULASI RINCIAN PEMBAYARAN IURAN 2

BAGIAN I - Perusahaan
1. Perusahaan : No. Pendaftaran (NPP)

2. Iuran untuk bulan/tahun :

3. Iuran disetor melalui:
Bank Bukopin
Kantor Pos
Kantor Jamsostek
BAGIAN II - Rekapitulasi tenaga kerja dan upah (JKK, JHT, JK)
Jumlah
Uraian
Tenaga Kerja Upah (Rp.)
A Bulan lalu
B Penambahan Tenaga Kerja ( Form Jamsostek No.F1a)
C Pengurangan Tenaga Kerja ( Form Jamsostek No.F1b)
D Kenaikan Upah
E Jumlah ( A + B - C + D )
BAGIAN III - Rekapitulasi tenaga kerja dan Upah
Peserta Upah (Rp)*)
Uraian
TK TKKel Kel TTG TKL TKKel
A Bulan lalu
B Penambahan Tenaga Kerja (Form Jamsostek No. F1a)
C Pengurangan Tenaga Kerja (Form Jamsostek No. F1b)
D Kenaikan Upah
E Jumlah ( A + B - C + D)
BAGIAN IV - Rincian iuran bulan ini
Program Tarif Jumlah Upah (Rp.) Jumlah Iuran (Rp.)
(1) (2) (3) (4) = (2) x (3)
A Jaminan Kecelakaan Kerja (JKK) % - -
B Jaminan Hari Tua (JHT) 5.7 % - -
C Jaminan Kematian (JKM) 0.3 % - -
D Jumlah ( A + B + C + D ) -
BAGIAN V - Kekurangan/kelebihan**)) iuran untuk bulan:…………… tahun………………..
Uraian Jumlah Iuran (Rp.)
A Jaminan Kecelakaan Kerja (JKK)
B Jaminan Hari Tua (JHT)
C Jaminan Kematian (JK)
D Jumlah ( A + B + C + D)
BAGIAN VI - Denda iuran
Jumlah Denda Iuran -
BAGIAN VII - Jumlah Seluruhnya
Jumlah Seluruhnya ( IV + V + VI) -

Direktur
Nama dan tandatangan pimpinan perusahaan Jabatan Tanggal
(distempel)

Keterangan :
1. Formulir Jamsostek 2 wajib di isi setiap bulan dan diserahkan kepada BPJS KETENAGAKERJAAN bersamaan
dengan pembayaran iuran serta dilampirkan dengan :
a. Formulir Jamsostek 1a bila ada penambahan tenaga kerja
b. Formulir Jamsostek 1b bila ada pengurangan tenaga kerja
c. Formulir Jamsostek 2a bila terjadi perubahan upah dan jumlah tenaga kerja
 Formulir
BPJS
KETENAGAKERJAAN
2a
RINCIAN IURAN TENAGA KERJA
NPP Nama Perusahaan Nama Unit Kerja Periode Laporan (bulan/tahun)

Iuran JHT
Nomor KPJ Nomor Induk Karyawan Nama Tenaga Kerja Tgl lahir (Tgl/Bln/Th) Data Upah RAPEL Iuran JKK Iuran JK Iuran JHT Total Iuran
(NIK) (Rp.) (Rp) 0.24% (Rp) 0,3% TK (Rp) 2% Perusahaan (Rp)
(Rp) 3.7%
09000107236 3302112907690001 DWI DJAKA LEKSANA 29/07/1969 1000000 2,400 3,000 20,000 37,000 62,400
09000107491 3302110703730006 SAPTO TRI MARTONO 07/03/1973 1000000 2,400 3,000 20,000 37,000 62,400
09000107467 3302114308650002 PUJI SUPRIYANTI 03/08/1965 1000000 2,400 3,000 20,000 37,000 62,400
09000107475 ENDANG SRI PURWANTI 02/06/1965 1000000 2,400 3,000 20,000 37,000 62,400
09000107483 LAELY HIDAYATI 03/03/1983 1000000 2,400 3,000 20,000 37,000 62,400
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
Jumlah Seluruhnya - - 12,000 15,000 100,000 185,000 312,000

Keterangan:
1. Isian formulir ini dapat disampaikan kepada BPJS KETENAGAKERJAAN dalam bentuk media elektronik (softcopy)
ataupun hasil cetakan dari sistem penggajian perusahaan peserta yang bersangkutan, dengan format yang sama.
2. Untuk iuran lanjutan hanya diisi untuk:
1. Tenaga kerja peserta baru
2. Tenaga kerja yang mengalami perubahan upah dan penambahan program
Direktur
 DAFTAR UPAH DAN MUTASI TENAGA K

TAHUN : 2014
NO PENDAFTARAN PERUSAHAAN (NPP) : DD02
NAMA PERUSAHAAN : PT.
ALAMAT :

NO NOPEG NAMA KPJ TGL LAHIR (DD-MM-YYYY) SEX

1 13-10-1991 L

2 P

3 P

4 P

5 P

TOTAL UPAH

Keterangan : U1 s/d U12 = Upah atau gaji bulan Jan s/d Des
Pelaporan Upah atau Gaji diberikan kepada BPJS KETENAGAKERJAAN Setiap Bulann
AN MUTASI TENAGA KERJA

MULAI BLN-THN U1 U2 U3 U4 U5 U6 U7 U8 U9 U10 U11 U12 KETERANGAN

- - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - -

ERJAAN Setiap Bulannya sampai dengan bulan pembayaran

 Formulir
BPJS
KETENAGAKERJAAN
3

LAPORAN KECELAKAAN TAHAP I

Wajib dilaporkan dalam 2x24 jam Diisi oleh petugas dinas tenaga kerja
Setelah terjadi kecelakaan Nomor KLUI
Form ini berfungsi juga sebagai pengajuan Bentuk KK2 Nomor Kecelakaan
pembayaran Jaminan Kecelakaan Kerja Diterima Tanggal
Nomor Agenda BPJS KETENAGAKERJAAN
1 Nama Perusahaan NPP:
Alamat & Nomor Telepon
Kode Pos No Telp:
Jenis usaha Kontraktor
Nomor Pendaftaran(Bentuk KK1
Nomor Akte Pengawasan
2 Nama Tenaga Kerja No KPJ:
Alamat& Nomor Telepon
Kode Pos No Telp:
Tempat Dan tanggal Lahir Jenis Kelamin : laki-laki perempuan
xX
Jenis Pekerjaan/Jabatan Fitter
Unit/Bagian Perusahaan
3 Upah Tenaga kerja sebulan sehari x sebulan borongan
a.Upah berupa uang(Pokok dan tunjangan)
b.Penerimaan lain-lain Rp -
c.Jumlah(a+b) Rp -
4 Tempat Kecelakaan Lokasi tempat kerja
Tanggal Kecelakaan 16 Mei 2009 Jam :
5 a.Uraian kejadian kecelakaan Saat melakukan gauging,terjadi kecelakaan yg mengakibatkan luka pd leher bagian belakang
F**)
1)Bagaimana terjadinya kejadiaan
2)sebutkan bagian mesin/instalansi,bahan atau
H**)
lingkungan yg menyebabkan cedera / meninggal
b.penyakit yang timbul karena hub.kerja
1)Sebutkan jenis penyakit yg timbul krn Hub Kerja
E**)
- Jabatan/pekerjaan yg bersangkutan
- Berapa lama kerja
2)sebutkan Bahan,proses,lingkungan / cara bekerja
yg menyebabkan penyakit yg timbul krn hub kerja
6 a. akibat yang diderita korban Meninggal Sakit x Luka-Luka
b. jelaskan bagian tubuh yang sakit / luka C**)
7 Nama dan alamat dokter/Tenaga Medis yang
Memberikan pertolongan pertama (dalam
hal penyakit yang timbul karena hubungan
kerja,nama dokter yang pertama kali
mendiagnosa
8 Keadaan penderita setelah pemeriksaan pertama
a.Berobat Jalan Sambil bekerja Tidak bekerja Poliklinik
a.Dirawat di XKlinik Memorial Sagulung Puskesmaas
9 Kecelakaan dicatat dalam buku kecelakaan
pada nomor urut
10 Perkiraan kerugian a.Waktu(dalam hari orang)
b.Materai (Rp)
c.Jam Kerja
11 keterangan lain-lain

*) Jika Perlu dapat ditambah dlm kertas/lembar lain Dibuat dengan sesungguhnya
**) Diisi Oleh BPJS KETENAGAKERJAAN

ALI Direktur
Nama dan tanda tangan pimpinan perusahaan Jabatan Tanggal

Untuk Diperhatikan:
laporan kecelakaan ini dikirim
- Warna Putih,Merah Jambu Ke DISNAKER setempat
- Warna Hijau dan biru untuk badan penyelenggara
- Warna kuning untuk arsip perusahaan
 Formulir
BPJS
KETENAGAKERJA
3a

LAPORAN KECELAKAAN TAHAP II

Wajib dilaporkan dalam 2x24 jam Diisi oleh petugas dinas tenaga kerja
Setelah terjadi kecelakaan Nomor KLUI
Form ini berfungsi juga sebagai pengajuan Bentuk KK3 Nomor Kecelakaan
pembayaran Jaminan Kecelakaan Kerja Diterima Tanggal
Nomor Agenda BPJS KETENAGAKERJAAN
1 Nama Perusahaan NPP:
Alamat& Nomor Telepon
Kode Pos No Telp:
Jenis usaha
Nomor Pendaftaran(Bentuk KK1
Nomor Akte Pengawasan
2 Nama Tenaga Kerja No KPJ:
Alamat& Nomor Telepon
Kode Pos No Telp:
Tempat Dan tanggal Lahir Jenis Kelamin : laki-laki
Jenis Pekerjaan/Jabatan
Unit/Bagian Perusahaan
3 Tempat Kecelakaan
Tanggal Kecelakaan Jam :
4 Laporan kecelakaan kerja Bentuk KK2 telah
Dikirim ke kantor Dinas Tenaga Kerja
Pada Tanggal
5 a)Biaya pengangkutan dari tempat
Rp.
kec ke RS atau ke Rumah Penderita
b).Biaya pengobatan dan perawatan Rp.
c).Biaya Prothese/Orthose Rp.
d).Biaya Pemakanan Rp.
6 Santunan Sementara tidak mampu a.
Bekerja(STMB)Yang telah dibayar oleh b.
Perusahaan setiap hari sebesar c.
7 Nama dan alamat penerima santunan
keluarga (Melampirkan Daftar Keluarga Yang
Sah)
8 Berdasarkan Surat Keterangan Dokter
Bentuk KK4 Atau KK5 Tenaga Kerja Ditetepkan
a.Keadaan Sementara tidak mampu bekerja berakhir Tanggal :
b.Keadaan Cacat Sebagian untuk selama-lamanya Tanggal :
c.Keadaan Cacat Sebagian untuk selama-lamanya
Baik Fisik maupun mental Tanggal :
d.Meninggal dunia Tanggal :
9 Uraian tentang cacat untuk selama-lamanya
diderita tenaga kerja tersebut dengan melampirkan
Surat keterangan Dokter
Bentuk KK4 Atau KK5
10 Besarnya tentang cacat yang telah
dibayarkan oleh perusahaan kepada
Rp.
tenaga kerja yang menderita cacat atau
keluarganya
11 keterangan lain-lain

*) Jika Perlu dapat ditambah dlm kertas/lembur lain Dibuat dengan sesungguhnya
**) Diisi Oleh PT.JAMSOSTEK (Persero)

Nama dan tanda tangan pimpinan perusahaan Jabatan Tanggal

Untuk Diperhatikan:
laporan kecelakaan ini dikirim
 Formulir
BPJS
KETENAGAKERJA
3a

LAPORAN KECELAKAAN TAHAP II

Wajib dilaporkan dalam 2x24 jam Diisi oleh petugas dinas tenaga kerja
Setelah terjadi kecelakaan Nomor KLUI
Form ini berfungsi juga sebagai pengajuan Bentuk KK3 Nomor Kecelakaan
pembayaran Jaminan Kecelakaan Kerja Diterima Tanggal
Nomor Agenda BPJS KETENAGAKERJAAN
- Warna Putih,Merah Jambu Ke DISNAKER setempat
- Warna Hijau dan biru untuk badan penyelenggara
- Warna kuning untuk arsip perusahaan
 Formulir
BPJS
ENAGAKERJAAN
3a

Perempuan

Tanggal
 BERITA ACARA KECELAKAAN KERJA
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

Jabatan

Alamat

Menerangkan bahwa telah terjadi kecelakaan kerja pada :

Hari :

Tanggal :

Jam :

Tempat :

Yang menimpa :

Nama :

No. KPJ / KPA :

Departemen/Bagian :

Uraian kejadian :

Demikian Berita Acara Kecelakaan Kerja ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari
ternyata tidak benar, maka saya bersedia dikenakan sanksi hukum yang berlaku.

Batam, Saksi - saksi

Mengetahui,

( Pimpinan Perusahaan )
 Formulir BPJS
KETENAGAKERJAAN
3b
SURAT KETERANGAN DOKTER
Bentuk KK4

Dengan ini Saya Dokter ………………………. …………………………….Jabatan………………………………………

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa

1 Nama tenaga kerja penderita L/P*)

Alamat & No Telpon
Kode Pos : No Telp :
Tempat & Tanggal Lahir
Jenis Pekerjaaan
2 Nama perusahaan
Alamat & No telpon
Jenis Usaha
Nomor Pendaftaran (Bentuk KK1)
Nomor Akte Perusahaan
3 Kecelakaan Pada Tanggal
4 Pemeriksaan pada tanggal
5 Dan hasil pemeriksaan didapat
a.keadaan tempat dan ukuran luka-lukanya
b.diagnosis
c.perlu dirawat/berobat jalan sambil bekerja /
berobat jalan/tidak bekerja*)
6 Tindakan medis yang dilakukan
7 Setelah selesai pengobatan
a.Sembuh tanpa cacat
b.Cacat anatomis akibat kehilangan anggota
badan,jelaskan (tunjukkan pada gambar
c.apabila terdapat cacat tetapi tidak mengakibatkan
kehilangan anggota badan,berapa persen berkurang
nya fungsi daripada anggota badan yg cacat tsb
………..% terbilang (………………………..)
d.Memerlukan prothese dan Orthose
8 Setelah Sembuh ia dapat melakukan pekerjaan biasa/ringan/tidak dapat bekerja sama sekali*)
Terhitung tanggal
9 Lamanya perawatan/pengobatan Dari tanggal : s/d tanggal:
10 Diberikan istrirahat Dari tanggal : s/d tanggal:
11 Tanggal meninggal dunia :
Dibuat oleh Dokter…………………………….Rumah Sakit/Puskesmas/Poliklinik/Praktek Swasta*)
Alamat :

*) Coret Yang Tidak perlu Dibuat dengan sesungguhnya di……….

**) Berpedoman Kepmen No 333/MEN/1989 Dan 62A/MEN/1992 Pada tanggal:………….
Untuk Diperhatikan: Dokter Pemeriksa
laporan kecelakaan ini dikirim
- Warna Putih,Merah Jambu Ke DISNAKER setempat
- Warna Hijau dan biru untuk badan penyelenggara
- Warna kuning untuk arsip perusahaan
(……………………..)
 LAMPIRAN FORMULIR BPJS KETENAGAKERJAAN

PENJELASAN DIAGNOSA

__________________________ _________________ _____________

Nama dan tanda tangan dokter pemeriksa Jabatan Tanggal
ERJAAN 3b
 Formulir JBPJS
KETENAGAKERJAAN
3c

SURAT KETERANGAN DOKTER

(Penyakit Akibat Kerja)
Bentuk KK5

Dengan ini Saya Dokter ………………………. …………………………….Jabatan………………………………………

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa

1 Nama tenaga kerja penderita L/P*)

Alamat & No Telpon
Kode Pos : No Telp :
Tempat & Tanggal Lahir
Jenis Pekerjaaan
2 Nama perusahaan
Alamat & No telpon
Jenis Usaha
Nomor Pendaftaran(Bentuk KK1)
Nomor Akte Perusahaan
3 Tanggal diagnosa penyakit akibat kerja
4 Pemeriksaan pada tanggal

a.Resume*)

b.diagnosis

5 Tindakan Medis Yang dilakukan

6 setelah selesai pengobatan
a.sembuh tanpa cacat
b.penilaian cacat penyakit akibat kerja**)
c.Memerlukan prothese/orthese
7 Setelah sembuh ia dapat melakukan pekerjaan biasa/ringan/tidak dapat bekerja sama sekali*)
8 Lamanya perawatan/pengobatan dari tanggal : s/d tanggal :
9 Diberikan istirahat dari tanggal : s/d tanggal :
10 Tanggal meninggal dunia:
11 Keterangan lain-lain yang perlu
Dibuat oleh Dokter…………………………….Rumah Sakit/Puskesmas/Poliklinik/Praktek Swasta*)
Alamat :

Dibuat dengan sesungguhnya di……….

*)Coret yang tidak perlu Pada tanggal:………….
**)berpedoman Kepmen No. 333/MEN/1989 dan 62A/MEN 1992 Dokter Pemeriksa
Untuk Diperhatikan:
laporan kecelakaan ini dikirim
- Warna Putih,Merah Jambu Ke DISNAKER setempat
- Warna Hijau dan biru untuk badan penyelenggara
- Warna kuning untuk arsip perusahaan (……………………..)