Formulir 1a

PENDAFTARAN ATAU PERUBAHAN DATA PEKERJA BPJS Ketenagakerjaan

1 Penerima Upah Pendaftaran Baru Terhitung Sejak :

2 Bukan Penerima Upah Perubahan Data bln Tahun

BAGIAN I : IDENTITAS DATA TENAGA KERJA

Nama Badan Usaha/Instansi/Asosiasi/Wadah/Mitra :
(sesuai tempat bekerja sekarang)

Nomor Pendaftaran Pemberi Kerja (NPP)/Wadah/Mitra : Nama Unit Kerja / Kesatuan : Kode Unit Kerja :

Nomor Induk Pegawai / Karyawan : Lokasi Kerja (Kabupaten/Kota)* :

Apakah sebelumnya sudah menjadi peserta ? : Belum Sudah

Bila sudah, mohon lengkapi Nomor Peserta BPJS :

Ketenagakerjaan

Nomor Induk Kependudukan (NIK)* : 3 3 0 2 0 6 1 5 0 7 8 8 0 0 0 1

Nomor Paspor : Masa Berlaku Paspor :

(Khusus Tenaga Kerja Asing) tgl bln Tahun

Kewarganegaraan : INDONESIA

Nama Lengkap Pekerja* : RUDIANTO

Tempat/Tgl Lahir* : BANYUMAS, 15 JULI 1988

tgl bln Tahun

Jenis Kelamin* : √ Laki - laki Perempuan

Nama Ibu Kandung Pekerja* : NURCHAMIDAH

Alamat Lengkap Pekerja : KEDUNGPRING, RT 007 RW 001 KEMRANJEN, BANYUMAS

(sesuai Domisili)

BANYUMAS

Kode Pos* Kabupaten/Kota* Provinsi

No Telphone / HP* : 0 8 1 7 7 4 1 8 8 9 1 5

Alamat Email : arrydzaki236@gmail.com

Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) :

Jenis Pekerjaan** 1 2
:

Penghasilan sebulan**
: Rp.

: √ JKK dan JKM JKK, JKM dan JHT

Pilihan Program**

BAGIAN II : SUSUNAN ANGGOTA KELUARGA/ SUSUNAN AHLI WARIS

Hubungan NIK Nama Anggota Keluarga Tgl Lahir Jenis Kelamin Keterangan
No Urut
Keluarga (Nomor Induk Kependudukan) (Seperti yang tercantum dalam Kartu Keluarga ) (tgl/bln/tahun) (L/P) (diisi penyebab adanya perubahan data)

1 Suami / Istri

2 Anak

3 Anak

4 Orang Tua (Bapak)

5 Orang Tua (Ibu)

Keterangan : Tanggal :
Dalam hal pekerja tidak mengisi susunan anggota keluarga/susunan ahli waris, BPJS Ketenagakerjaan akan menggunakan data Administrasi Kependudukan.
Tanda tangan tidak diwajibkan untuk pendaftaran secara elektronik/digital

* Wajib diisi untuk Penerima Upah dan Bukan Penerima Upah

** Wajib untuk Bukan Penerima Upah Nama :

Jabatan :