BPJS Formulir 1a PU

BPJS Ketenagakerjaan
Ketenagakerjaan PENDAFTARAN / PERUBAHAN DATATENAGA K E R J A

Penyeienggara Negara I I Pendaftaran Baru I I Terhitung Sejak:

Non Penyeienggara Negara I I Perubahan Data I I
I I I I I I I I
bin Tahun
I tOENTITAS DATA TENAGA K E R J / M

Nama Badan Usaha/lnstansi/Asosiasi:

(sasual l a m p a l bakarja aekarang)

Nomor Pendaflaran Petpsahaan / Lembaga (NPP) Nama Unit Kerja / Kesatuan : I

I I I I I I I I J Kode Unit Kerja: | | | |

Nomor induk Pegawai / Karyawan :

Apakah sebeiumnya sudah menjadi peserta ? I I Behrm Sudah

Biia sudah, mohon iengkapi Nomor Referensi (Nomor

Peserta) BPJS Ketenagakerjaan:
I I I I I I I I I _l I I I I I I I I I I I I L I I I I I I I I I

I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I
Nomor Induk Kependudukan (NIK)* :
I I I I I I I I I I I I
Nomor Paspor
(Khusus Tanaga Kaija Aalng)
I I I I I I I I I I I I I I Masa Beriaku Paspor J I I I I I I I
bin Tahun

Kewarganegaraan

Nama Lengkap Tenaga Kerja*

Tempatn-gl Lahir* J I J L_i_JL J I I I

tim Tahun
Jenis Kelamin- ] Laki - iaki \ \ Perempuan

Nama tbu Kandung tenaga kerja*

Aiamat Lengkap tenaga kerja*

(aasuat Domisill)

I I I I I L
Kode Pos* Kabupaten/Kota* Provinsi

NoTeiphone/HP I I I I L I I I I I
Aiamat Email

Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)

I I I I I I I I I I I I I
Tergabung Daiam Organisasi Pekerja / Buruh I |Ya [^Tidak Nama Organisasi (Jika Ya) |_
(hanya untuk pasarta Non-Panyalanggara Nagara)

Tanggai:

Nama :
Jabatan :

- Warna Putih untuk B P J S Ketenagakerjaan

- Warna Kuning untuk Badan Usaha/lnstansi/Asosiasi.