Petunjuk Pengisian Formulir Pendaftaran BPJS Ketenagakerjaan

1 Pendaftaran BPJS Ketenagakerjaan wajib mengisi Form 1, Form 1a, dan Form 2a
2 Form 1 dan Form 2a diisi oleh lembaga BPD, Form 1a diisi oleh masing-masing anggota BPD
3 Isian berwarna kuning sebagaimana contoh pengisian wajib diisi, sisanya boleh dikosongi
4 Pastikan data yang diisikan adalah data valid
5 Form 1a dilampiri fotocopy KK dari masing-masing tenaga kerja
6 Form pendaftaran dicetak dan dibendel jadi 1 kemudian diserahkan ke kantor BPJS Ketenagakerjaan
melalui Kasi Pemerintahan Kecamatan setempat
 PENDAFTARAN / PERUBAHAN DATA PEKERJA Formulir 1a PU
BPJS Ketenagakerjaan

Penyelenggara Negara Pendaftaran Baru √ Terhitung Sejak : 0 1 2 0 2 0

bln Tahun
Non Penyelenggara Negara √ Perubahan Data

BAGIAN I : IDENTITAS DATA TENAGA KERJA

Nama Badan Usaha/Instansi/Asosiasi: : BPD DESA PRAMBONWETAN

(sesuai tempat bekerja sekarang)
Nomor Pendaftaran Perusahaan / Lembaga (NPP) : - Nama Unit Kerja / Kesatuan : Kode Unit Kerja : - - -
Nomor Induk Pegawai / Karyawan : -
Apakah sebelumnya sudah menjadi peserta ? : √ Belum Sudah

Bila sudah, mohon lengkapi Nomor Referensi (Nomor : -

Peserta) BPJS Ketenagakerjaan :

Nomor Induk Kependudukan (NIK)* : 3 5 2 3 1 4 4 8 0 2 7 2 0 0 0 2

Nomor Paspor : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - Masa Berlaku Paspor : - - - - - - - -
(Khusus Tenaga Kerja Asing) tgl bln Tahun
Kewarganegaraan : INDONESIA
Nama Lengkap Pekerja* : HARTATIK
Tempat/Tgl Lahir* : TUBAN 0 8 0 2 1 9 7 2
tgl bln Tahun
Jenis Kelamin* : Laki - laki √ Perempuan

Nama Ibu Kandung Pekerja* : RUBIAH

Alamat Lengkap Pekerja : DUSUN GADING RT 08 RW 02
(sesuai Domisili)
DESA PRAMBONWETAN KECAMATAN RENGEL

6 2 3 7 1 TUBAN JAWA TIMUR

Kode Pos* Kabupaten/Kota* Provinsi

No Telepon / HP* : 0 8 5 7 0 7 2 1 2 8 9 0
Alamat Email : -
Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) : -
Tergabung Dalam Organisasi Pekerja / Buruh : : Ya √ Tidak Nama Organisasi (Jika Ya) -
(hanya untuk peserta Non-Penyelenggara Negara)

BAGIAN II : SUSUNAN ANGGOTA KELUARGA / SUSUNAN AHLI WARIS

No Urut Hubungan Keluarga NIK Nama Anggota Keluarga Tgl Lahir Jenis Kelamin Keterangan
1 Suami / Istri 3523140205700003 HARI SUBAGYO 02-05-1970 L
2 Anak 3523141212070002 AHMAD SHOFIYUDDIN ISYHARI 12-12-1997 L
3 Anak
4 Orangtua (Bapak)
5 Orangtua (Ibu)
Keterangan :
Dalam hal pekerja tidak mengisi susunan anggota keluarga/susunan ahli waris, BPJS Ketenagakerjaan akan menggunakan data Administrasi Kependudukan. Tanggal : 31 Desember 2019
Tanda tangan tidak diwajibkan untuk pendaftaran secara elektronik/digital

Nama : HARTATIK
 Jabatan: ANGGOTA BPD
- Warna Putih untuk BPJS Ketenagakerjaan

- Warna Kuning untuk Badan Usaha/Instansi/Asosiasi