Formulir

BPJS Ketenagakerjaan
1a

PENDAFTARAN TENAGA KERJA DAN PEMBERITAHUAN PERUBAHAN

IDENTITAS TENAGA KERJA DAN SUSUNAN KELUARGA

Pendaftaran Baru

Perubahan Data

Bagian I : Indentitas Tenaga Kerja

Apakah sebelumnya anda sudah menjadi peserta BPJS Ketenagakerjaan

Belum

Sudah

Bila sudah, mohon lengkapi

NPP

Nomor KPJ anda:

KPJ

Nama Perusahaan*
(Sesuai dengan perusahaaan sekarang)

Nomor NIK:
Nama Unit Kerja*

Kode Unit Kerja:*

Nama Lengkap Tenaga Kerja*

(sesuai edentitas diri)

Nama Depan *

Nama Tengah*

Nama Belakang*

Gelar

Pendidikan Terakhir

SD

D3

SMP

S1

SMU

S2/S3

Tempat / Tgl Lahir*

Tgl

Jenis Kelamin*

Golongan Darah

Indentitas Diri

Papor

Laki-Laki

KTP

Perempuan

Status Pernikahan

AB

Bln

Tahun

Belum Menikah

Menikah

Kewarganegaraan

Nomor Identitas Diri

berlaku s/d :

tgl

bln

tahun

NPWP:
Nama Ibu Kandung *
Alamat Lengkap *
(sesuai dengan identits diri)

Kode Pos *

Alamat Surat menyurat *

Kode Pos *

No. Telpon Rumah

No. Telpon Kantor

Ext

No. HP
Email address*
Surat Menyurat Ke

Alamat Surat Menyurat

Alamat Email

(Pilih Salah Satu)

Rekening Bank Yang dimiliki

Nama Bank
Cabang
Nomor Rekening Bank
Atas Nama

Bagian II: Susunan Keluarga

Hubungan
Keluarga

Nama Lengkap Anggota Keluarga

Tagnggal lahir

(Sesuai yang tercantum di Kartu Keluarga)

dd - mm - yyyy

Jenis
Kelamin

Gol Darah

Keterangan

(O, A, B, AB)

( Hanya untuk perubahan data )

Cerai

Meninggal Dunia

Anak

Lahir

Menikah

Meninggal Dunia

Anak

Lahir

Menikah

Meninggal Dunia

Anak

Lahir

Menikah

Meninggal Dunia

Istri/Suami

Cap Jempol Kiri

Tanda Tangan Tenaga Kerja

Diterima Oleh Petugas BPJS Ketenagakerjaan

Pas Foto 2x3

Ttd / Cap

Keterangan :
- Seluruh Informasi wajib diisi secara lengkap, isi dengan silang atau centang isian berbentuk lingkaran (O)
- Wajib melampirkan foto copy KPJ, KTP & Kartu Keluarga