SURAT PERNYATAAN PEMBERIAN INFORMASI

Tanggal / Bulan / Tahun / Jam
Nomor HP Yang Diganti Kartu
Kategori Nomor
Nama Lengkap
Verifikasi dan validasi
Alasan & Biaya Ganti Kartu
: _______________ / _______ Channel permintaan (Gerai/Indosat Ooredoo Store & Nama Store) : __________________
: ______________________________________________
: □ Pascabayar □ Prabayar
: ______________________________________________
: □ Lolos validasi □ Tidak lolos validasi
: ______________ □ Hilang
: ______________ □ Rusak
: ______________ □ Upgrade Micro / Nano
: ______________ □ Upgrade ke 4G / 5G
: ______________ □ Upgrade ke M-Banking
: ______________ □ PUK Block
: ______________ □ Alasan lainnya

: 1. Melengkapi seluruh dokumen persyaratan ganti kartu (data lengkapi dan valid)
Ketentuan Proses Ganti kartu
2. Dikenakan biaya sebesar Rp25.000 sebagai pengganti reload pulsa / pembelian extra kuota / deposit pascabayar (sesuai ketentuan yang berlaku)
3. Penutupan sementara layanan SMS (keluar dan masuk) setelah proses ganti kartu
4. Dan ketentuan lain yang berlaku

Perekaman dan pemeriksaan dokumen :

1. □ Formulir Perubahan Layanan (Form CC01)
2. Kartu Identitas Asli:
WNI : □ e-KTP □ Surat Keterangan Perekaman e-KTP yang dikeluarkan oleh Dukcapil (jika belum memiliki/dalam proses pembuatan)
WNA : □ Paspor □ KITAS / KITAP
3. □ Foto pelanggan memegang kartu identitas / ID Card
4. □ SIMCARD (KECUALI alasan hilang)
5. □ Surat Tanda Laporan Kehilangan Barang dari Kepolisian Asli (khusus alasan hilang)
6. □ Surat Pernyataan Pemberian Informasi Permintaan Ganti Kartu Nomor Indosat Ooredoo
7. □ Surat Kuasa ditandatangani kedua belah pihak diatas materai
8. □ Kartu Keluarga Asli yang dikeluarkan oleh dinas dukcapil (berlaku untuk: a. Alasan Hilang b. e-KTP Buram c. Terdapat pemutakhiran data)
9. Khusus pelanggan Corporate, tambahan dokumen:
□ a. ID Card Asli dan atau Kartu Identitas Asli (PIC dan Pengguna/User)
□ b. Surat Kuasa diatas kop surat dan stempel perusahaan serta ditandatangani oleh kedua pihak (PIC Perusahaan dan user/karyawan yang menggunakan) diatas materai

PERNYATAAN & TANDA TANGAN

□ Saya (Customer Service) telah memberikan Formulir Perubahan Layanan kepada Pelanggan dan Pelanggan telah melengkapi, memahami dan menyetujui Formulir Perubahan tersebut.
□ Saya (Customer Service) telah menginformasikan syarat dan ketentuan prosedur ganti kartu kepada Pelanggan dan Pelanggan telah mengetahui, memahami dan menyetujui seluruh
isi ketentuan dalam Formulir ini.

, 20
Dilakukan oleh, Tanda Tangan

(_________________________) (_________________________)
Nama CSR Indosat Ooredoo Nama Lengkap Pelanggan