SURAT PERNYATAAN

Nomor :

Yang menandatangani surat pernyataan ini :

Nama :
Nomor Kartu ldentitas :
Jabatan : PPK

adalah sebagai Wakil, bertindak atas nama dari:

Nama Perusahaan :
NPWP :
Alamat :

Dengan ini menyatakan akan membayar biaya sewa kendaraan berikut dengan PPN nya
yaitu senilai 10% dari harga sewa kepada PT Tbk sebagai penggantian nilai PPN. Jika
dikemudian hari terdapat sengketa oleh Direktorat Jenderal Pajak, maka kami tidak akan
meminta/menuntut pengembalian atas pembayaran PPN tersebut dari PT Tbk. Untuk itu
mohon dibuatkan kode faktur pajak yang digunakan adalah 010.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani tanpa paksaan serta dapat
dipertanggungjawabkan.

Medan, 13 April 2021

PPK