Contoh Surat Kuasa/Pernyataan/Dukungan

LAMPIRAN 4

KOP PERUSAHAAN

SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENUNTUT GANTI RUGI
==========================================================
Nomor : ……………………………………….

Kepada Yth,
Panitia Pengadaan Jasa Konsultansi IV
Dilingkungan Badan Pengusahaan Kawasan
Sabang (BPKS)
Di –
Sabang

Saya yang bertanda di bawah ini

Nama Lengkap : ………(Nama Jelas)…….. …

Jabatan : ………(Jabatan) ……………
Nama Perusahaan : PT/CV/Firma/Koperasi …….
Alamat Perusahaan : ….. (Alamat Lengkap) ……..

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Tidak akan menuntut ganti rugi dalam bentuk apapun kepada panitia pelaksanaan pekerjaan
Satker BPKS, apabila dalam proses pelelangan dan pelaksanaan pekerjaan adanya kebijakan
Pemerintah Republik Indonesia tentang perubahan-perubahan atau pergeseran alokasi biaya
tahun anggaran 2017 atau adanya hal yang tidak memungkinkan untuk dilanjutkan pelelangan
ataupun Pekerjaan yang sedang berjalan.

2. Tidak akan menuntut biaya yang telah kami keluarkan untuk keperluan semua dokumen atau
berkas-berkas pelelangan Pengawasan Pengawasan Pembangunan Tempat Parkir dan View
Point Kawasan Sabang (Lanjutan) Tahun Anggaran 2017.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan sebagai mana mestinya

......................................,.......2017
PT/CV/Firma/Koperasi ……………

Materai Rp.6.000,-
Tanggal dan
Cap Perusahaan

…..NamaJelas…..
…..Jabatan …..