DAFTAR SUSUNAN PENGURUS PERUSAHAAN

a. Komisaris
No. Nama No.KTP Jabatan
1.
2.
3.
4.

b. Direksi
No. Nama No.KTP Jabatan
1.
2.
3.
4.

c. Pemilik Modal
No. Nama No.KTP Persentase
1.
2.
3.
4.

d. Personalia / Penaggung Jawab Bidang

No. Nama No.KTP Jabatan
1.
2.
3.
4.

tanggal, tandatangan dan cap perusahaan

…………………….
Jabatan
 SURAT PERNYATAAN TIDAK BERKOLUSI

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :
Tempat/Tgl Lahir :
Jabatan :
Nama Perusahaan :
Alamat :
No Telepon/Fax :

Tidak berkolusi dengan oknum pejabat PT. GAG Nikel dan dengan sesama Penyedia
Barang dan Jasa / Peserta Pemilihan langsung.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya serta penuh rasa tanggungjawab untuk
melengkapi syarat sebagai peserta pengadaan barang/jasa.

tanggal, tandatangan dan cap perusahaan

Materai Rp.6000,-

…………………….
Jabatan