SURAT IZIN ORANG TUA

Saya yang bertanda tangan dibawha ini :

Nama : YAFETH MALIBELA, S.Pd

No.KTP : 9201011908590001

Tempat Tanggal Lahir : Makbon, 19 Agustus 1959

Pekerjaan : Pensiunan PNS

No. Telepon : 082248600800

Alamat : Makbon RT 002 / RW 003 Kabupaten Sorong

Dengan ini memberikan izin kepada anak saya :

Nama : AGUNG DARWIN MALIBELA

Tempat Tanggal Lahir : Sorong, 10 Agustus 2003

Asal Sekolah : SMK Penerbangan AAG Adisutjipto

Alamat : Jl. Tambakboyo, Condong Catur, Depok Sleman Yogyakarta

Menerangkan bahwa saya memberikan izin kepada anak saya untuk mengikuti kegiatan PKL (Praktek
kerja Lapangan).

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaaan dari pihak manapun dan
semoga bisa dimanfaatkan dengan sebagaimana mestinya.

Sorong, 17 November 2020

Ayah/Wali

YAFETH MALIBELA