Lampiran 1

(KOP SURAT PERUSAHAAN)

SURAT PERNYATAAN

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .............................................. (Nama Direktur)

Jabatan : Direktur (Nama Perusahaan)

Dengan ini menyatakan bahwa akta perubahan terakhir......... nama perusahaan adalah akta.........
nomor...... tanggal.......... yang dibuat oleh dan dihadapan........ nama notaris, di.... tempat, telah
diterima dan dicatat oleh menteri hukum dan hak asasi manusia Republik Indonesia melalui
suratnya nomor.......................tanggal.................... perihal..............................

Apabila di kemudian hari dilakukan perubahan terhadap akta dimaksud, kami akan
menginformasikan hal tersebut kepada Bank bjb.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dalam keadaan sehat walafiat tanpa
tekanan dari pihak maupun dan untuk dipergunakan sebaik-baiknya

___________________ , ________ 20__

Materai Rp.10.000,-
tanggal dan sampel
perusahaan

(Nama Direktur)
Direktur
 Lampiran 2

(KOP SURAT PERUSAHAAN)

SURAT PERNYATAAN MINAT UNTUK MENGIKUTI PENGADAAN PENYEDIAAN

KENDARAAN DINAS PICK UP OPERASIONAL DIREKSI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ________________________________________________________

Jabatan : ________________________________________________________

Bertindak untuk : PT/CV/Firma/Koperasi _____________________________________

dan atas nama _________________________________________________________

Alamat : ________________________________________________________

Telepon/ fax : ________________________________________________________

Email : ________________________________________________________

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa setelah mengetahui pengadaan yang akan dilaksanakan
oleh PT Bank Pembangunan Daerah Jawa Barat dan Banten, Tbk., Tahun Anggaran 2022 maka
dengan ini saya menyatakan berminat untuk mengikuti proses pengadaan penyediaan kendaraan
dinas backup operasional direksi sampai selesai

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab nama
perusahaan jabatan

___________________ , ________ 20__

(Nama Perusahaan)

(ttd,stempel/perusahaan)
(____________________)
Jabatan
 Lampiran 3

(KOP SURAT PERUSAHAAN)

SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DATA PENGADAAN PENYEDIAAN

KENDARAAN DINAS BACKUP OPERASIONAL DIREKSI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ________________________________________________________
Jabatan : ________________________________________________________
Bertindak untuk : PT/CV/Firma/Koperasi _____________________________________
dan atas nama _________________________________________________________
Alamat : ________________________________________________________
Telepon/ fax : ________________________________________________________
Email : ________________________________________________________
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan surat_____
(sesuai akta pendirian/perubahan dari surat kuasa disebutkan secara jelas nomor akta
pendirian/perubahan/surat kuasa dan tanggalnya)
2. Saya/perusahaan Saya tidak sedang dinyatakan failed atau kegiatan usaha tidak sedang
dihentikan atau tidak sedang menjalani sanksi pidana atau sedang dalam pengawasan
pengadilan
3. Saya tidak pernah dihukum berdasarkan putusan pengadilan atas tindakan yang berkaitan
dengan kondisi profesional saya
Data-data saya adalah sebagai berikut :
Data Administrasi Umum
1. Nama Perusahaan :
2. Status Perusahaan : Pusat Cabang
3. Alamat Perusahaan :
No. Telepon :
No. Fax :
Email :
4. Alamat Kantor Pusat :
No. Telepon : (diisi, dalam hal yang menawar cabang
No. Fax : perusahaan/bukan perusahaan pusatnya)
Email :

Ijin Usaha
No. IUJK/SIUP/SIUI/TDP/NIB* : .................... Tanggal ...............................
Masa berlaku ijin usaha : ..................................................................
Instansi pemberi ijin usaha : ..................................................................
Landasan Hukum Pendirian Usaha
1. Akta Pendirian :
No. Akta :
Tanggal :
Nama Notaris :
2. Akta Perubahan Terakhir :
No. Akta :
Tanggal :
Nama Notaris :

Pengurus
1. Komisaris untuk PT
No Nama No KTP Jabatan dalam Perusahaan

2. Direksi/Penanggungjawab/Pengurus Perusahaan
No Nama No KTP Jabatan dalam Perusahaan

Data Keuangan
1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/ Susunan Persero (untuk CV/Firma)
No Nama No KTP Alamat Persentase

2. Pajak
1. Nomor Pokok Wajib Pajak :
2. Bukti Perlunasan Pajak Tahun :
Terakhir Nomor/Tanggal
3. Laporan bulanan PPh/PPN tiga :
bulan terakhir Nomor/Tanggal
Data Personil
No Nama Tgl/bln/thn Pendidikan Jabatan Pengalaman Profesi/keahlian Sertifikat/ijazah
lahir Kerja (tahun)
1 2 3 4 5 6 7 8

Data Peralatan/Perlengkapan
No Jenis Jumlah Kapasitas/ Merk Tahun Kondisi Lokasi Bukti
peralatan/ output pada dan pembuatan baik/rusak sekarang kepemilikan
perlengkapan saat ini tipe
1 2 3 4 5 6 7 8 9

Data Pengalaman Perusahaan

No Nama Paket Bidang/sub lokasi Pemberi tugas / Kontrak Tanggal selesai
Pekerjaan bidang pengguna jasa menurut
pekerjaan
Nama Alamat No/tanggal Nilai Kontrak BA.
/telp Serah
Terima
1 2 3 4 5 6 7 8 9

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab.
Apabila di kemudian hari ditemukan bahwa data/dokumen yang kami sampaikan tidak benar
dan ada pemalsuan maka kami bersedia dikenakan sanksi administrasi yaitu dimasukkan
dalam daftar Hitam PT Bank Pembangunan Daerah Jawa Barat dan Banten Tbk dalam waktu
selama 2 tahun dan sanksi perdata dan pidana sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan
yang berlaku.

___________________ , ________ 20__

(Nama Perusahaan)

Materai Rp.10.000,-
tanggal dan sampel
perusahaan

(____________________)
Jabatan
 Lampiran 4

(KOP SURAT PERUSAHAAN)

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini dalam rangka pengadaan penyediaan kendaraan dinas backup
operasional direksi pada kantor pusat Bank BJB dengan ini menyatakan bahwa saya :

1. Tidak akan melakukan praktek gratifikasi suap dan KKN

2. Akan melaporkan kepada pihak berwajib/berwenang apabila mengetahui ada indikasi suap
gratifikasi dan KKN di dalam proses pengadaan ini
3. Dalam proses pengadaan ini berjanji akan melaksanakan tugas secara bersih transparan dan
profesional dalam arti akan mengerahkan segala kemampuan dan sumber daya secara optimal
untuk memberikan hasil kerja terbaik dimulai penyiapan penawaran pelaksanaan dan penyelesaian
pekerjaan/ kegiatan ini
4. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya Nyatakan dalam fakta integritas ini Saya bersedia
dikenakan sanksi moral sanksi administrasi serta dituntut ganti rugi dan pidana sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku
5. Bank BJB menerapkan NO SPECIAL PAYMENT sehingga apabila ada pihak-pihak yang
mengatasnamakan direksi internal Bank BJB dan pihak-pihak ketiga lainnya menjanjikan
kemenangan terhadap proses pengadaan ini dengan imbalan atau meminta upah Saya akan
melaporkan hal tersebut dengan disertai bukti autentic.

___________________ , ________ 20__

(Nama Perusahaan)

(ttd,stempel/perusahaan)
(____________________)
Jabatan
 Lampiran 5

(KOP SURAT PERUSAHAAN)

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MEMENUHI ETIKA PENGADAAN

PENYEDIAAN KENDARAAN DINAS (BACKUP) OPERASIONAL DIREKSI

Kami yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :
Jabatan :
Dalam hal ini bertindak atas nama :
Perusahaan :
NPWP :
Alamat :
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Kami telah memahami seluruh isi Dokumen Pengadaan Penyediaan Kendaraan Dinas (Back
Up) Operasional Direksi termasuk setiap dan semua informasi yang diberikan referensi,
sehingga setelah menandatangani surat pernyataan ini kami sadar sepenuhnya bahwa kami
harus melepaskan semua hak untuk mengharapkan adanya pengertian-pengertian/penafsiran-
penafsiran ganda atau kesalahpaha man atas hal ini;
2. Kami telah meyakini diri kami tentang lokasi dan kondisi Pekerjaan yang dapat
mempengaruhi pelaksanaan Pekerjaan dan bahwa kami tidak dapat mengajukan suatu tuntutan
karena ketidaktahuan kami, atau karena suatu ketidaktelitian mem baca dan atau memahami
Dokumen Pengadaan yang tersebut pada Butir 1 (satu) di atas atau salah satu diantaranya, atau
pernyataan apapun yang dimuat di dalamnya atau setiap informasi yang diberikan di
dalamnya;
3. Kami memahami bahwa Bank tidak terikat untuk memenangkan penawaran manapun yang
telah diterima dan bahwa Bank tidak berkewajiban untuk membayar biaya, pungutan,
pengeluaran, kehilangan dan kerugian apapun yang dialami oleh kami dalam penyiapan dan
pengajuan penawaran;
4. Kami mengakui telah menerima semua agenda yang telah dikeluarkan oleh Bank dan telah
kami pertimbangkan hal tersebut dengan hati-hati dalam mempersiapkan penawaran;
5. Kami mengakui hak mutlak dari Bank untuk menggugurkan penawaran kami apabila tidak
memenuhi seluruh ketentuan dan persyaratan yang ditetapkan dalam Dokumen Pengadaan
yang tersebut pada butir 1 (satu) di Was;
6. Kami menegaskan sejujurnya bahwa semua kelengkapan dokumen yang termuat dalam
penawaran kami adalah benar dan sah serta sifatnya mengikat termasuk juga bagian-bagian
dokumen yang tidak turut ditandatangani secara penuh oleh kami;
7. Kami membenarkan bahwa penawaran kami adalah murni dan tidak disusun berdasarkan atas
praktek kolusi, kecurangan (fraudulent practice), dan atau kepentingan dari atau atas nama
seseorang, kelompok orang, dan atau perusahaan lain yang tidak disebut dalam penawaran
kami;
8. Kami idak akan melakukan tindakan penyuapan (bribery) kepada karyawan bank yang terlibat
dan/atau dalam proses pengadaan ini yang mengatasnamakan Direksi, Internal bank bjb dan
pihak-pihak ketiga lainnya yang menjanjikan kemenangan terhadap proses pengadaan dengan
imbalan atau meminta upah, baik selama proses penilaian penawaran maupun pelaksanaan
Perjanjian;
9. Kami terbebas dari daftar hitam dan kasus hukum;
10. Kami bersedia dikenakan sanksi pembatalan penunjukan sebagai pemenang dan atau
pemutusan Perjanjian tanpa ada tuntutan apapun kepada Bank di kemudian hari, apabila
ditemukan tanda bukti dan atau saksi yang menunjukkan adanya pelanggaran yang kami la
kukan terhadap ketentuan Butir 6, 7 dan 8 di atas.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

___________________ , ________ 20__

(Nama Perusahaan)

(ttd,stempel/perusahaan)
(____________________)
Jabatan
 Lampiran 6

(KOP SURAT PERUSAHAAN)

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN UNTUK MENJAGA KERAHASIAAN

Kami yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :
Jabatan :
Dalam hal ini bertindak atas nama :
Perusahaan :
NPWP :
Alamat :

Bahwa dalam melaksanakan Pekerjaan Pengadaan Penyediaan Kendaraan Dinas (Back Up)
Operasional Direksi menyatakan dengan sebenarnya :
1. Pihak kami wajib menjaga kerahasiaan seluruh data, informasi, berkas dan dokumen Pihak
bank bjb yang berkaitan dengan pekerjaan yang akan dilaksanakan dan Pihak kami tidak akan
menyampaikan seluruh data, informasi, berkas dan dokumen dimaksud kepada pihak ketiga
tanpa seijin Pihak bank bjb.
2. Pihak kami akan bertanggung jawab terhadap seluruh kerugian Pihak bank bjb sebagai akibat
dari pelanggaran kerahasiaan yang dilakukan oleh Pihak kami dan/atau anggota personil pihak
kami sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku.
3. Ketentuan tentang kerahasiaan sebagaimana dimaksud tidak berlaku pada:
a. Informasi yang telah diketahui umum,
b. Informasi yang telah diketahui oleh pihak penerima informasi sebelum pekerjaan ini,
c. Informasi yang dibuka karena ketentuan hukum atau perintah undang-undang
4. Ketentuan-ketentuan di atas tetap berlaku walaupun perjanjian ini berakhir atau putus karena
sebab apapun juga dan akan tetap berkekuatan hukum dan berlaku penuh, kecuali disepakati
lain atau diatur lain oleh ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

___________________ , ________ 20__

(Nama Perusahaan)

(ttd,stempel/perusahaan)
(____________________)
Jabatan
 (KOP SURAT PERUSAHAAN)

SURAT PENAWARAN

Kota, Tanggal/Bulan/Tahun

Nomor :
Lampiran :

Kepada Yth.
PETUGAS PENGADAAN
PENGADAAN PENYEDIAAN KENDARAAN DINAS (BACK UP) OPERASIONAL DIREKSI
Jl. Cikapundung Barat No. 1 Bandung

Perihal : Penawaran Pengadaan Penyediaan Kendaraan Dinas (Back Up) Operasional Direksi

Sehubungan dengan surat undangan nomor : /UMU-PU/PML-KENDBUOPSDIR/2022 setelah

kami mempelajari dengan seksama dokumen pengadaan termasuk berita acara penjelasan dan
addendumnya, dengan ini kami mengajukan penawaran untuk Pengadaan Penyediaan Kendaraan
Dinas (Back Up) Operasional Direksi adalah sebesar Rp (terbilang), dengan kondisi sudah
termasuk pajak-pajak yang berlaku.

Penawaran ini berlaku selama 90 (sembilan puluh) hari kalender sejak tanggal pembukaan
penawaran.

Kami akan tunduk kepada semua ketentuan yang tercantum dalam dokumen pengadaan.
(Nama Perusahaan)

Materai Rp.10.000,-
tanggal dan sampel
perusahaan

(____________________)
Direktur
 Rincian Surat Penawaran nomor : ..........
Tanggal/Bulan/Tahun
Pekerjaan Pengadaan Penyediaan Kendaraan Dinas (Back Up) Operasional Direksi

(KOP SURAT PERUSAHAAN)

RINCIAN PENAWARAN

Kota, Tanggal/Bulan/Tahun

No Uraian barang Warna QTY Harga Satuan Jumlah

1 Mazda 6 Elite (sedan) Snowflake Rp..... Rp...... Rp.......
White Pearl
Mica
Grandtotal Rp.......

(Nama Perusahaan)

Materai Rp.10.000,-
tanggal dan sampel
perusahaan

(____________________)
Direktur
 (KOP SURAT PERUSAHAAN)

SURAT KUASA

Pada hari ini ..... Tanggal ..... Tahun dua ribu dua puluh dua (....-.....-2022) bertempat di ...... yang
bertanda tangan di bawah ini
Nama : (sesuai yang tertera di KTP dan Anggaran Dasar Perusa haan.
Apabila terdapat perbedaan diantara keduanya, maka harus dibuat
surat pernyataan bahwa nama yang tertera di KTP dan Anggaran
Dasar perusahaan adalah orang yang sama. •Iihat contoh)
Jenis Kelamin : .............
Tempat/Tanggal Lahir : ............
Pemegang KTP nomor : ...........
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas (nama perusahaan) ........... yang beralamat di ............
(selanjutnya disebut sperseroari), dalam jabatannya selaku ................ (wajib memiliki jabatan
sebagai Direksi yang tercantum dalam Anggaran Dasar Perseroan dan SK Menkummham)
berdasarkan Akta Notaris nomor ............. tanggal ................. , dalam hal ini memilih domisili
hukum sesuai alamat Perseroan diatas, untuk selanjutnya disebut Pemberi Kuasa dengan ini
memberikan kuasa kepada :
Nama :
Jenis Kelamin :
Tempat/Tanggal Lahir :
Pemegang KTP nomor :
Untuk selanjutnya disebut Penerima Kuasa

KHUSUS
Untuk bertindak balk secara sendiri-sendiri maupun bersama-sama guna mewakili kepentingan
Pemberi Kuasa selaku calon penyedia jasa untuk Pengadaan Penyediaan Kendaraan Dinas (Back
Up) Operasiona' Direksi yang diadakan pihak manajemen PT. Bank Pembangunan Daerah Jawa
Barat dan Banter, Tbk (bank bJb).
Untuk kepentingan tersebut Penerima Kuasa diberikan hak untuk dan atas nama Pemberi Kuasa
guna melakukan segala tindakan hukum yang terkait dengan hal tersebut, termasuk dan terbatas
pada :
1. Menghadiri rangkaian seluruh proses pengadaan
2. Mewakili perusahaan untuk hadir khususnya dalam rangka kegiatan pemasukan dan
pembukaan dokumen penawaran dalam proses pengadaan ini
3. Menandatangani dokumen berita acara rangkaian proses pengadaan
4. Melakukan negosiasi harga penawaran
Demikian surat kuasa ini dibuat path tanggal sebagaimana tersebut diatas, dan terhadap Pemberi
Kuasa diberikan hak subtitusi atas segala sesuatu yang dikuasakan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

PENERIMA KUASA, PEMBERI KUASA,

Ttd Ttd, stempel Meterai Rp 10.000

Nana (Jabatan) Nama (Jabatan)

 (KOP SURAT PERUSAHAAN)

SURAT PERNYATAAN
PERBEDAAN NAMA
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Jenis kelamin :
Tempat/Tanggal Lahir :
Pemegang KTP nomor :
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama pribadinya, selaku Direksi dari (nama perusahaan)
........ yang beralamat di............ berdasarkan Akta Notaris nomor :............. tanggal.......... dengan
ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa nama yang tertera di Kartu Tanda Penduduk
(KTP), Anggaran Dasar, maupun dokumen-dokumen perusahaan lainnya adalah orang yang
sama.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagai
kelengkapan persyaratan peserta dalam pekerjaan Pengadaan Penyediaan Kendaraan Dinas (Back
Up) Operasional Direksi yang diadakan oleh pihak PT. Bank Pembangunan Daerah Jawa Barat
dan Banten, Tbk (bank bjb).

(Kota, tanggal)
PEMBERI PERNYATAAN

Ttd stampel
Materai 10.000

Nama
Jabatan