Persyaratan Kelengkapan Dokumen

UNTUK
PEMBAHARUAN DAN PENDAFTARAN BARU
DAFTAR PENYEDIA PERUSAHAAN (DPP)

DOKUMEN ADMINISTRASI YANG PERLU DIPERSIAPKAN:

1. Surat Permohonan Calon Penyedia Barang/Jasa (bermaterai)* Lampiran 1
2. Surat Pernyataan Calon Penyedia (bermaterai)* Lampiran 2
3. Pas photo terakhir Pimpinan Perusahaan Uk. 4 x 6 (berwarna dengan background
merah) dan Copy KTP Pimpinan Perusahaan. *
4. Akte Pendirian Perusahaan beserta perubahan terakhir.*
5. Surat Ijin Usaha yang masih berlaku (SIUP,NIB,SIUJK,IUJPTL dan SBUJPTL).*
Catatan: IUPJPTL dan SBUJPTL Khusus untuk pekerjaan dengan klasifikasi pembangkitan
6. Tanda Daftar Perusahaan (TDP/NIB).*
7. Surat Izin Lokasi atau Surat keterangan domisili yang dikeluarkan oleh Pemerintah
daerah setempat dan masih berlaku.*
8. Sertifikasi/Kompetensi sub bidang pekerjaan dari Asosiasi yang masih berlaku (Contoh :
KADIN/ARDIN/ GAPENSI/AKLI/dll). *
9. Surat Keagenan/Distributor barang dari Deperindag yang masih berlaku, bila menjadi
Agen/Distributor.
10. NPWP dan PKP.*
11. Surat Referensi Bank yang diterbitkan oleh pihak bank.*
12. Laporan Keuangan tahun terakhir atau sertifikat D&B rating yang masih berlaku.
Laporan keuangan wajib audited oleh Akuntan public bagi perusahaan yang memiliki
izin usaha kategori besar, bagi perusahaan dengan surat izin usaha kategori menengah
atau kecil dapat digantikan dengan laporan keuangan yang disahkan oleh pimpinan
perusahaan.*
13. Sertifikat Tenaga Teknik/Ahli untuk penyedia jasa pemborongan/jasa
lainnya/pekerjaan khusus/Spesifik/Teknologi tinggi.
14. Daftar pengalaman perusahaan.
15. Daftar peralatan beserta keterangan kondisi saat ini untuk penyedia jasa
pemborongan/jasa lainnya/pekerjaan khusus/Spesifik/Teknologi tinggi
16. Sertifikat Manajemen Mutu (SMK3, ISO 9001, ISO 14001) yang masih berlaku.*
17. Kelengkapan administrasi
- Company Profile dan brosur lainnya.
- Surat Pernyataan: Tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak bangkrut, kegiatan
usahanya tidak sedang dihentikan. Lampiran 3
- Informasi Umum Perusahaan dilengkapi dengan Struktur Organisasi, KTP dan NPWP
Pengurus minimal 2 masing masing pengurus, Lampiran 4
- Surat Pernyataan tidak Berstatus sebagai Pegawai Negeri/TNI/POLRI sesuai
Lampiran 5

*) WAJIB.
FORMULIR ISIAN PENDAFTARAN
CALON PENYEDIA BARANG/JASA
 LAMPIRAN 1

KOP PERUSAHAAN

Nomor : …………………,…………..20..
Lampiran : 1 (Satu) Berkas
Kepada
Perihal : Permohonan Calon
Yth. PT PEMBANGKITAN JAWA BALI
Penyedia Barang/Jasa
di ................

Dengan hormat,

kami yang bertanda tangan di bawah ini, direksi/pimpinan :

Nama perusahaan : ……………………….

Alamat perusahaan : …………………….

No. / tanggal sbu/ijin usaha : ……………………, diterbitkan oleh………………

Mengajukan permohonan untuk dapat dicatat sebagai calon penyedia barang/jasa di PT

Pembangkitan Jawa Bali, atas perusahaan kami sebagai berikut:

Bidang usaha :…………………….

Klasifikasi sub bidang : ……………………

Kualifikasi : ……………………

bersama ini kami lampirkan data lengkap perusahaan terakhir.

Demikian permohonan kami dan apabila kami memberikan keterangan yang tidak
benar, kami bersedia dikenakan sanksi Black List dan dituntut di muka pengadilan negeri.

METERAI Pemohon,
RP. 10000,- Direktur
Utama/Penanggung Jawab
TANDA Perusahaan,
TANGAN
DAN CAP
PERUSAHA

(NAMA JELAS)
 LAMPIRAN 2

SURAT PERNYATAAN CALON PENYEDIA

Yang Bertanda Tangan Di Bawah Ini:

Nama : __________[Nama Wakil Sah Jika Badan Usaha/Kemitraan.
Jika Bukan Badan Usaha Maka Nama Perorangan]

Jabatan : __________[Jika Perorangan Maka Cukup Diberi Tanda ”-”]

Bertindak : PT/CV/Firma/Koperasi/Kemitraan/Perorangan
Untuk ____________________[Pilih Yang Sesuai Dan Cantumkan
Dan Atas Nama Nama]

Alamat : __________

Telepon/Fax : __________

Email : __________

No Identitas : ____________[Jika Perorangan]

Menyatakan Dengan Sesungguhnya Bahwa:

1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan surat

__________ [sesuai akte pendirian/perubahannya/surat kuasa, disebutkan secara jelas
nomor akta pendirian/perubahan/surat kuasa dan tanggalnya. Jika kemitraan maka surat
dimaksud adalah perjanjian kemitraan.];
2. Saya tidak dalam pengawasan pengadilan dan tidak sedang menjalani sanksi pidana
berdasarkan putusan pengadilan;
3. Saya/badan usaha saya/badan usaha yang saya wakili tidak mempunyai
hubungan/sangkut paut dengan perusahaan lain yang sedang bermasalah dengan PT PJB.
4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak
yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;
5. Bertanggung jawab penuh dan sekaligus membebaskan PT PJB dari segala tuntutan atas
pelanggaran Hak Kekayaan Intelektual (HKI), hak paten, merek terdaftar, desain, hak cipta
atau hak atas kekayaan intelektual lainnya;
6. Saya/badan usaha saya/badan usaha yang saya wakili tidak sedang dinyatakan pailit atau
kegiatan usaha saya/badan usaha saya/badan usaha yang saya wakili [pilih salah satu]
tidak sedang dihentikan atau tidak sedang menjalani sanksi pidana atau sedang dalam
pengawasan pengadilan;
7. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana berdasarkan putusan pengadilan.;
8. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak
yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini.
9. Saya, badan usaha yang saya wakili, salah satu dan atau semua pengurus badan usaha yang
saya wakili, [jika perorangan cukup saya] tidak sedang dalam sanksi Black List oleh Institusi
Pemerintah/BUMN/BUMD/BLU.
10. Data-data saya/badan usaha saya/badan usaha yang saya wakili [pilih salah satu] baik
yang diisikan ataupun diunggah dalam aplikasi smartscm PT PJB adalah benar dan dapat
dipertanggungjawabkan.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika
pada kemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan ada
pemalsuan maka saya bersedia dikenakan sanksi administrasi, yaitu dimasukkan dalam daftar
hitam, dan sanksi perdata dan pidana sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan yang berlaku.
__________[Tempat], __[Tanggal] __________[Bulan] 20__

PT/CV/firma/koperasi/kemitraan/perorangan
__________[pilih yang sesuai dan cantumkan nama]

[rekatkan materai Rp 10.000,-

Bubuhkan tanda tangan dan cap perusahaan]

(Nama Lengkap Wakil Sah/Penyedia

Perorangan)
[jabatan jika badan usaha]

[untuk kemitraan:]
Untuk dan atas nama setiap anggota kemitraan:

[setiap anggota kemitraan harus

menandatangani dengan cap perusahaan, dan
cukup dengan 1 (satu) materai Rp 10.000,- untuk
semua anggota]
 Lampiran 3

Kepala Surat “Calon PenyediaBarang/Jasa“ termasukalamat, no telp, fax danalamat email)

SURAT PERNYATAAN

Dalamrangkaprosespengadaan...........Judul Pengadaan/Pekerjaaan....................................

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ........................

Jabatan : .........................

Dan atas nama : .........................

Alamat : .........................

Telepon/Fax : .........................

Email : .........................

Menyatakandengansesungguhnyabahwa:

1. Saya/perusahaan saya tidak sedang dinyatakan pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang
dihentikan atau tidak sedang menjalani sanksi pidana atau sedang dalam pengawasan
pengadilan;
2. Saya tidak pernah dihukum berdasarkan putusan pengadilan atas tindakan yang berkaitan
dengan kondite profesional saya;
......................., 201...

PT........................
Materai

Rp 10.000,-

Tanggal dan (Nama Jelas) Jabatan

Cap

jika dalam bentuk kemitraan dokumen tersebut wajib dipenuhi oleh masing – masing kemitraan
 Lampiran 4

Kepala Surat “Calon PenyediaBarang/Jasa“ termasukalamat, no telp, fax danalamat email)

INFORMASI UMUM PERUSAHAAN

Nama Pemohon :(Nama Perusahaan/ Nama Perusahaan Anggota Konsorsium)

1 Nama Perusahaan :

2 Status Perusahaan : Pusat Cabang Perusahaan/Kantor Perwakilan

3 Alamat Perusahaan :

Alamat Kantor Pusat : (diisi, dalam hal yang menawar cabang perusahaan/kantor
4
perwakilan, bukan kantor pusatnya)

6 Telepon : Contact Person :

No. HP :
5 Facsimile :
Email :

DomisiliPerusahaan : TahunBerdirinya Perusahaan :

Direksi Perusahaan,

Nama Jelas

*melampirkan Struktur Organisasi Perusahaan

*melampirkan Fotokopi identitas pengurus seperti KTP dan/atau kartu identitas yang diakui
secara hukum dan masih berlaku
jika dalam bentuk kemitraan dokumen tersebut wajib dipenuhi oleh masing – masing kemitraan
 Lampiran5

Kepala Surat “Calon PenyediaBarang/Jasa“ termasukalamat, no telp, fax danalamat email)

SURAT PERNYATAAN

TIDAK BERSTATUS SEBAGAI PEGAWAI NEGERI / TNI / POLRI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Jabatan :

Alamat :

Telepon/facs :

Email :

Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa kami tidak berstatus sebagai Pegawai
Negeri / TNI / Polri.

Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat sebagaimana mestinya, dan
apabila tidak benar dan atau menimbulkan tuntutan hukum, maka kami akan bertanggung jawab,
bersedia didiskualifikasi dan dimasukkan dalam Daftar Hitam Rekanan PLN.

……..........., ………………… 201...

(Nama Perusahaan)

Meterai
bertanggal
dan
capperusaha
an

( ...Nama Jelas.. )
Jabatan
Catatan :

Masing masing anggota Direksi dan Komisaris perusahaan harus membuat surat pernyataan ini
Daftar Nama Penyedia Barang/Jasa atau Mitra Kerja PT PLN Nusantara Power UPK Nagan Raya

1. CV SPECTRA ENGINEERING
2. CV AIR POWER PLANT
3. PT KARYA ANEUK NANGGROE
4. CV TRI MEGAH
5. CV MAHKOTA BUNGA
6. PT TAKAYA GROUP
7. CV DIVA PERDANA
8. CV YUALITA PERSADA
9. PT ARKIATAMA
10. CV SE ANTERO
11. CV KARYA MULYA ABADI
12. CV METROPOLITAN
13. PT TANDUK PERKASA
14. PT ARAINS
15. CV ARBASEL
16. CV MANDIRI JAYA UTAMA
17. PT ERA METRIKINDO
18. PT SURVEYOR INDONESIA
19. PT SEJAHTERA ENERGI ALAM
20. PT BLITZ
21. CV BINTANG JAYA
22. PT BUGLA INDO PERKASA
23. PT JAYA ACEH ENERGI
24. PT SEDAR ANUGRAH MANDIRI
25. PT GLOBAL ATJEH MAKATRONIK
26. PT KURMA KARYA GLOBAL
27. PT BINA REKA SARANA
28. PT TRI BASSAM BROTHERS
29. PT MANDALA HAMONANGAN SUDE
30. PT KARYA JAYA MANDIRI MEGAH PRAKOSO
31. PT SAFINDO RAYA
32. PPLH-SDA UNSYIAH
33. PT ALVINDO RAJA PRATAMA
34. PT SURYA PERKASA UTAMA
35. PT SAMMED PRIMA GROUP
36. PT MAGNA SARDO
37. PT ADHI GUNA PUTERA
38. PT SATYAMAS POWERINDO
39. PT TRUSUR UNGGUL TEKNUSA
40. PT CALMAINT GLOBAL RISET
41. POLDA ACEH
42. TNI-AL SABANG
43. PT PEMBANGKITAN JAWA-BALI SERVICE
44. PT SUKSES TAHTA NIAGA
45. PT DAME ALAM SEJAHTERA
46. PT PALMA NAFINDO PRATAMA
47. PT HARTANA TAMITHA PRATAMA
48. PT TIARA PATRA UTAMA
49. PT CAHAYA PADUPAI
50. CV OMEGA START UP BROTHER
51. PT TAKA PRECISION MANUFACTURING INDONESIA
52. CV KUMITA CARA GATA
53. PT ERA METRIKINDO
54. CV SINAR FAMASA
55. CV TIGA BINTANG SUKSES
56. CV MEGAPOLITAN