15

Format Proposal Pelaku Usaha

FORMAT PROPOSAL PERMOHONAN

PINJAMAN/PEMBIAYAAN
DANA BERGULIR KEPADA LPMUKP
I. Surat permohonan pinjaman dana bergulir ditujukan kepada Direktur
LPMUKP
KOP Surat Pelaku Usaha

Nomor : ...............................
Lampiran : 1 Berkas
Perihal : Permohonan Pengajuan [Pinjaman atau Pembiayaan]*

Kepada Yth.
Pimpinan BLU LPMUKP
di
Jakarta

Dengan hormat,
Bersamaan dengan surat ini, kami yang bertanda tangan di bawah ini adalah pengurus yang
bertindak dan mewakili atas nama Pelaku Usaha Kelautan dan Perikanan .........................................

Nama : ………………………….
No. Telp/Hp : ……………………...….
Alamat : …………………………………………………………………
Jabatan: [Ketua/Direktur Utama]*

Nama : ………………………….
No. Telp/Hp : ………………………….
Alamat : …………………………………………………………………
Jabatan: [Sekretaris/Komisaris Utama]*

Bermaksud mengajukan permohonan [pinjaman/pembiayaan]* kepada Lembaga Pengelola Modal

Usaha Kelautan dan Perikanan (LPMUKP) sebesar Rp ................. (Terbilang ...............) dengan jangka
waktu ................ bulan dengan sistem angsuran …………… (Bulanan/Triwulan/Kuartal/Semester).
Sebagai bahan pertimbangan, berikut kami lampirkan sejumlah dokumen yang terdiri dari:
1. Surat Keterangan SKPD/UPT yang menangani urusan kelautan dan perikanan
2. Dokumen proposal yang termasuk didalamnya profil dan data pendukung lainny
Demikian surat permohonan ini kami sampaikan. Atas perhatian dan kerjasamanya, kami ucapkan
terima kasih.

….............., ………….……….20...
Hormat Kami,
[Pengurus/Dewan Direksi]*
................
[Ketua/Direktur Utama]* [Sekretaris/Komisaris Utama]*

...………..………………. ...……....…..………….

Mengetahui,
Tenaga Pendamping LPMUKP

..……………..…...………
Ket:
* Pilih yang sesuai
* Apabila perorangan, tanda tangan hanya pemohon dan mengetahui pendamping
 16

II. Surat Keterangan SKPD/UPT-KKP

KOP Surat SKPD/UPT-KKP/Camat/Kepala Desa*

Surat Keterangan

Nomor: ……………...……..

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………
NIP : ……………………………
Pangkat/Gol. Ruang : ……………………………
Jabatan : ……………………………

Dengan ini menerangkan dengan benar bahwa

Nama Usaha : ……………………………

Alamat : ……………………………
Nama [Ketua/Direktur]* : ……………………………

Bahwa ………………………………… adalah benar Pelaku Usaha Kelautan dan Perikanan

yang menjalankan kegiatan usaha produktif di sektor kelautan dan perikanan.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

…............., .....................20..

Kepala [Nama SKPD/UPT-KKP/Camat/Kepala Desa]*

[Kabupaten/Kota]* ......….....

…………….………..……
NIP. ……….….………...

Ket:
* Pilih yang sesuai
 17

III. Proposal Permohonan Pinjaman atau Pembiayaan

Jenis Pelaku Usaha Menurut Badan Hukum dan Badan Usaha

Koperasi Usaha P2MKP Usaha Kelompok

(Badan Hukum dan
Perusahaan Non Badan Hukum)
Perseroan Terbatas (PT)
Komanditer (CV)

A. Pendahuluan :

Awal terbentuknya
1 :
usaha
2 Jenis usaha :
Penghargaan yang
3 :
pernah diperoleh
Kerjasama dengan
instansi lain yang
4 :
pernah dan sedang
dilakukan
Prospek pengembangan
5 produk dan atau :
pemasaran

B. Kelembagaan :
1 Nama Usaha Kelompok :
2 Tanggal berdiri :
3 Alamat :
4 Nomor Telepon / HP :
5 Status kantor :
6 Jenis Badan hukum :
7 No. akta pendirian :
No. & Tgl. pengesahan
8 :
badan hukum
No. akta perubahan
9 anggaran dasar (bila :
ada)
10 Anggaran dasar : Lampirkan
Aplikasi software
11 : Ada / Tidak
manajemen akuntansi
Aturan pelaksanaan
operasional (SOP,
Ada / Tidak
12 Peraturan Khusus, :
Bila ada sebutkan :
angaran rumah tangga)
bila ada sebutkan
13 Izin Usaha : Sebutkan dan lampirkan
 18

C. Susunan Pengurus atau Pemilik Usaha

Susunan No Nama Jabatan Tlp / Hp

1 Ketua
Pengawas /
2 Anggota
komisaris
3 Anggota
1 Ketua
Pengurus /
2 Sekretaris
direksi
3 Bendahara
Direktur atau 1
Manager 2

D. Jumlah Tenaga Kerja berdasarkan pendidikan

Jumlah Tenaga Jumlah Tenaga Kerja Berdasarkan Pendidikan

Kerja SD SMP SMA D3 S1 S2/S3
Administrasi 1
Pelaksana 1 2

E. Aspek Produksi
1) Proses produksi
Kegiatan perikanan tangkap bersama nelayan mitra di Pulau
Nias yang diikat dalam perjanjian kerjasama operasi kapal milik
nelayan mitra dan pemasaran seluruh ikan hasil penangkapan
di laut dengan melalui pembelian ikan, untuk tujuan pasar luar
daerah dengan kualitas ekspor.

2) Sarana produksi yang dimiliki saat ini

Alat Produksi Tahun Alat Jumlah Kepemilikan
(Jenis Mesin, Produksi hasil (Mesin, Kolam/tambak, Jenis
Luas Kolam
No Kolam/ (Mesin, Kolam/ Produksi Kapal)
M2
tambak, tambak, Jenis Per Bulan/ Sewa/beli/ Pembayaran
Jenis Kapal) Kapal) musim hibah (Tunai/Kredit)
Kapal
1 Penangkap Jaring+Pancing 2.000 kg Mitra - 5 Unit (<5GT)
Ikan
2 Freezer - 2.000 kg Beli Kredit 1 unit
(1000 lt)

3) Kebutuhan bahan baku/bibit

Asal
Jenis Kebutuhan Harga Sistem
N Sumber
Bahan Per Satuan pembayaran
o Bahan
Baku Bulan/musim /Kg (Tunai/Kredit)
Baku
1. Ikan 13.440 kg 15.000 Nelayan Mitra Tunai
Dasar
2. Gurita 3.360 kg 45.000 Nelayan Mitra
2. Es, 16.800 kg 3.150 Toko/Supplier Tunai
Packing Lokal
dll
 19

4) Kendala produksi saat ini

Keterbatasn permodalan untuk pengadaan/penggantian alat
tangkap, biaya operasi penangkapan ikan, modal pembelian ikan
yang terbatas, serta terbatasnya sarana prasarana penyediaan
es, pembekuan dan penampungan/penyimpanan ikan beku, serta
pengangkutan dari pendaratan ikan ke prosesing/pembekuan.

F. Aspek Pemasaran
1) Produk yang dijual
Daerah Penjualan
Penjualan Penjualan
Harga
Nama Lokal Luar
No Rp. Per Kg
Produk Jumlah Daerah
/Basket
Per Bulan Jumlah
Per Bulan
1 Ikan - 2.000 kg Rp. 21.600/kg

2) Perkembangan penjualan
Satuan
N Rp. Per Volume Nilai
Nama Barang Tahun
o Kg Kg/Ton Rp
/Basket
1 Ikan 2022 18.000/kg 2.000 36.000.000
kg/bln

3) Sistem penjualan
Pembayaran
Sistem Jatuh
Nama Penjualan Pembayaran Komposisi Tempo
No
Barang (Kontrak/Non (Tunai/Kredit) (%) (Hari,
Kontrak) Bulanan,
Triwulan)
1 Ikan Non Kontrak Tunai/Kredit - Maks 14 hari

4) Persaingan
Jenis ikan Parrot (Kaka Tua) adalah komoditas yang sangat
melimpah dan tidak menjadi konsumsi lokal, serta kurang
diminati oleh pembeli.

5) Kendala-kendala pemasaran yang dihadapi

Kaka Tua tidak laku di pasar/tidak diminati untuk dikosumsi
masyarakat lokal sehingga harus dijual ke luar daerah. Adapun
gurita permintaan pasar ekspor tinggi dengan pasokan kurang dari
nelayan yang dikarena armada terbatas (jumlah dan ukuran
kapalnya).

G. Aspek Keuangan
1) Modal sendiri
No Keterangan Jumlah (Rp.-)
 20

1 Pendiri
2 Anggota

2) Modal Pinjaman (bila ada)

Kreditur
(Bank, LKM, Jumlah Tanggal Jatuh Bunga/Bagi
No Jaminan
Perorangan, Pinjaman Pinjaman Tempo Hasil
BUMN.dll)
1
2

H. Arus Kas 1 Tahun Terakhir

Penerimaan Pengeluaran
Bula Penjuala Lain Jumla Biaya Biaya Non
No Jumla
n n (kg) - h (Rp.) Operasiona Operasiona
h
Lain l l
1
2
3
4
s.
d
12

I. Pengembangan Usaha Dengan Pinjaman Dana Bergulir LPMUKP

1) Rencana pengembangan usaha
Uraikan :
1. (Dengan menambah modal investasi/modal kerja sesuai dengan
yang dibutuhkan, berapa persen target produksi dan peningkatan
penjualan dibandingkan dengan tahun sebelumnya)
Jenis ikan kaka tua di perairan Nias sangat melimpah dan
tidak dikosumsi oleh masyarakat lokal serta harga di tingkat
lokal murah, sehingga tidak banyak nelayan yang semangat
menangkap ikan jenis ini. Disamping komoditas kaka tua,
gurita produksi dalam 5 tahun terakhir ini terus meningkat
seiring minat nelayan melakukan penangkapan dikarenakan
permintaan pasar yang juga meningkat.
Khusus untuk komoditas kaka tua, adanya tren permintaan
pasar di luar daerah termasuk pasar ekspor yang terus
meningkat akan menjadi peluang besar dalam usaha
perikanan tangkap, terlebih bila kemampuan sarana
penangkapan meningkat baik aspek jumlah maupun
kualitas teknologi akan menjadi stimulan yang signifikan
dalam peningkatan produksi.
Produksi saat ini yang dapat kami serap/beli jenis ikan
kaka tua di jumlah sekitar 2.000 kg/bulan dan ditargetkan
meningkat drastic menjadi 16.800 kg/bulan atau naik
560%, serta menambah komoditas yaitu produksi gurita
dengan target 2.800 kg/bulan. Peningkatan dilakukan
dengan strategi menambah kapal nelayan mitra paling
sedikit 12 unit kapal penangkap ikan dengan ukuran antara
5 s/d 10 GT. Selama ini kapal yang digunakan masyarakat
nelayan lokal mayoritas <5GT.
 21

Dalam kemitraan ini untuk peningkatan produksi yang

signifikan, nelayan akan dibantu dalam penyediaan
bbm/logistik operasi serta perbaikan/penggantian alat
tangkap, dimana seluruh hasil tangkapan akan dibeli
dengan harga yang wajar dan ikan akan diproses untuk
menjaga kualitas dengan tujuan pemasaran di luar
kota/daerah.

2. (Untuk mencapai target penjualan tersebut, berapa persen

rata-rata peningkatan biaya. Jelaskan pertimbangannya)
Upaya peningkatan produksi dan kualitas, dilakukan
dengan penambahan modal untuk pembelian seluruh ikan
hasil tangkapan, armada bersama kapal nelayan mitra,
sarana proses penanganan, pembekuan dan pengiriman
ikan, serta manajemen produksi, sehingga dibutuhkan dana
pada kisaran 1.207%. Hal ini terjadi dengan
mempertimbangkan adanya faktor-faktor, sbb:
- Jumlah ikan meningkat makan kekuatan modal untuk
pembelian ikan hasil tangkapan kapal nelayan mitra
akan meningkat;
- Peningkatan produksi tentunya akan diikuti dengan
penambahan sarana, sistem-pelayanan manajemen yang
lebih baik dan dengan peningkatan/penambahan tenaga
kerja, tentunya membutuhkan dana yang tidak hanya
untuk pembelian ikan;
- Kegiatan usaha sebelumnya kemitraan hanya dalam jual
beli ikan yang bersifat putus, untuk menjamin
keberlanjutan dan kesinambungan pasokan ikan perlu
ada pengikatan yang saling menguntungkan. Salah satu
yang ditawarkan selain jaminan pembelian ikan dengan
harga wajar, juga jaminan atas penyediaan bbm/logistic
serta perbaikan/pengadaan alat penangkapan ikan yang
bersifat pembayaran mundur baik tunai maupun barter
dengan ikan hasil tangkapan;
- pengembangan perluasan tempat dan peralatan
prosessing ikan yang sebelumnya hampir tidak ada
kegiatan pemprosesan ikan pra pemasaran dan
pengiriman disamping sejalan dengan volume yang
meningkat;
- pemasaran produk kepada pembeli/eksportir dalam
sistem pembayaran secara termin dengan jangka waktu
hampir 14 s/d 30 harian, dan dalam proses mulai
persiapan penangkapan – penerimaan ikan oleh
pembeli/ekspotir – pembayaran – persiapan
penangkapan, siklus pembiayaan membutuhkan sekitar
3-4 bulan dengan demikian kebutuhan dana paling tidak
untuk 4 bulan produksi.

2) Proyeksi keuangan rugi laba selama periode pinjaman (pinjaman

Investasi dan atau modal kerja)

No Uraian Tahun 1 Tahun 2 Tahun 3

1 Pendapatan 6.395.040.000,- 6.395.040.000,- 6.395.040.000,-
 22

2 Beban Usaha (5.695.680.000,-) (5.695.680.000,-) (5.695.680.000,-)

3 Beban Umum
Pegawai (90.000.000,-) (90.000.000,-) (90.000.000,-)
Perkantoran (36.000.000,-) (36.000.000,-) (36.000.000,-)
5 Laba (Rugi) 573.360.000,- 573.360.000,- 573.360.000,-

J. Permohonan Pinjaman
1) Jumlah pinjaman yang diajukan
N Jenis Nilai Jangka Kontribusi Jaminan
o Pinjaman Waktu Modal
Sendiri %
1 Investasi 369.000.000,- 3 th -
2 Modal 2.024.560.000,- 3 th -
Kerja

2) Rencana penggunaan dana pinjaman investasi

No Penggunaan Pinjaman Investasi Nilai
1 Pembelian Freezer (16 unit, 1000 liter) 192.000.000,-
2 Renovasi tempat kerja prosesing ikan 100.000.000,-
3 Peralatan kerja administrasi 27.000.000,-
4 Genset (backup listrik) 50.000.000,-

3) Rencana Penggunaan dana pinjaman modal kerja

No Penggunaan Pinjaman Modal Kerja Nilai
1 Pembelian Ikan 1.176.000.000,
-
2 Pembelian es serta bahan proses dan 168.000.000,-
packaging
3 Logistik operasi penangkapan ikan 480.000.000,-
(bbm, makanan dll)
4 Alat tangkap 36.000.000,-
5 Operasional dan Dukungan Manajemen 188.560.000,-

4) Jaminan Pinjaman
No Jenis Jaminan Bentuk Perkiraan Keterangan
(Benda Bergerak Nilai (Rp.)
dan atau Tidak
Bergerak)
1
2
3

K. Lampiran

1. Daftar Pengurus dan Anggota

Daftar Anggota ...................................

 23

No Nama Jabatan No. KTP Alamat No. Telp/HP

..................., …..................20...

[Pengurus/Dewan Direksi]*

……….……………………......

[Ketua/Direktur Utama]* [Sekretaris/Direktur]* [Bendahara/Direktur]*

...………..………………. ..…………...……………. ...……....…..………….

Ket:
* Pilih yang sesuai
* Apabila perorangan, tanda tangan hanya pemohon dan mengetahui
pendamping
 24

2. Daftar Nominatif Binaan

Daftar Nominatif Binaan

Pada Usaha …………………………………………………....

Pemanfa Jangka
No. Telp/ Jenis
No Nama No. KTP Alamat atan Waktu
HP Usaha
Modal (Bulan)
1.
2.
dst

..................., ….................20...

[Pengurus/Dewan Direksi]*

LKM-KP……….……………………......

[Ketua/Direktur Utama]* [Sekretaris/Direktur]* [Bendahara/Direktur]*

...………..………………. ..…………...……………. ...……....…..………….

Mengetahui,
Tenaga Pendamping
LPMUKP

..……………..…...………

Ket:
* Pilih yang sesuai.
* Jika jumlah pemohon lebih dari 20 orang, maka dapat diringkas dalam bentuk jumlah
kumulatif dan
diberikan penjelasan menurut jenis usaha kelautan dan perikanan.
* Pada saat pencairan, LKM-KP memberikan daftar definitif pemohon pinjaman/pembiayaan.
* Apabila perorangan, tanda tangan hanya pemohon dan mengetahui pendamping
 25

3. Daftar jaminan yang akan digunakan beserta salinannya

(fotocopy);

Daftar Jaminan

Nama
Jenis Dokumen Nomor Nama Dalam Taksiran
No.
Jaminan Dokumen Pemilik Dokume Nilai (Rp)
n
1.
2.
3.
4.
dst

[Ketua/Direktur Utama]* [Sekretaris/Direktur]* [Bendahara/Direktur]*

................................... ................................. .....................................

Mengetahui,
Tenaga Pendamping LPMUKP

..……………..…...………

* Apabila perorangan, tanda tangan hanya pemohon dan mengetahui pendamping

 26

4. Daftar riwayat hidup pengurus, pengawas serta pengelola usaha;

Daftar Riwayat Hidup

I. Data Pribadi
1. Nama : ..................................................
.....
2. Jenis Kelamin : ..................................................
.....
3. Tempat/Tanggal Lahir : ..................................................
.....
4. Kewarganegaraan : ..................................................
.....
5. Alamat Rumah : ..................................................
.....
6. Alamat Kantor : ..................................................
.....
7. Nomor KTP/Paspor : ..................................................
.....
8. NPWP : ..................................................
.....
9. Telp. Kantor/Selular (HP) : ..................................................
10. Email : ..................................................
.....
II. Riwayat Pendidikan Terakhir
Tingkat Pendidikan Institusi Tahun

III. Pelatihan dan Seminar yang Pernah Diikuti

No Tahun Penyelenggara Topik dan Uraian Singkat
1.
2.

IV. Riwayat Pekerjaan

No Riwayat Pekerjaan Uraian Pekerjaan
1.
2.

V. Uraian Penghargaan yang Pernah Dicapai dan Relevan

No Jenis Penghargaan Tahun Keterangan
1.
2.

Demikian Daftar Riwayat Hidup ini kami buat dengan sebenar-

benarnya.
…............., .....................…20..
 27

……….………………………........
5. Surat pernyataan Personal Guarantee (jika ada);
Surat Pernyataan
Personal Guarantee

KOP Surat Pelaku Usaha

Surat Pernyataan

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama :
Jabatan : [Ketua/Direktur Utama]*
Nomor KTP :
Alamat :

Nama :
Jabatan : [Sekretaris/Direktur]*
Nomor KTP :
Alamat :

Nama :
Jabatan : [Bendahara/Direktur]*
Nomor KTP :
Alamat :

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Pelaku Usaha Kelautan dan
Perikanan ........................ dengan Badan Hukum No. ………………………… dan Akta
Perubahan No. ………………………… (bila ada), berkedudukan di ................... ,
menyatakan bahwa kami bertanggungjawab atas [pinjaman atau pembiayaan]* dana
bergulir Lembaga Pengelola Modal Usaha Kelautan dan Perikanan dan bersedia
untuk:
1) Menggunakan [pinjaman atau pembiayaan]* dana bergulir Lembaga Pengelola
Modal Usaha Kelautan dan Perikanan (LPMUKP) sesuai peruntukkannya;
2) Menjamin kelancaran pembayaran angsuran [pinjaman atau pembiayaan]* dana
bergulir Lembaga Pengelola Modal Usaha Kelautan dan Perikanan (LPMUKP);
3) Menandatangani personal guarantee.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan tanpa ada paksaan
dari pihak manapun.
..................., …....................20..

[Pengurus/Dewan Direksi]

……….……………………….

[Sekretaris/
[Ketua/ Direktur [Bendahara/
Direktur]*
Utama]* Direktur]*

Materai 10000
…………………………
………….................. ……………………………
.

Ket:
* Pilih yang sesuai
* Pelaku usaha perorangan tidak perlu melampirkan Surat Pernyataan Personal
Guarantee
 28

6. Surat pernyataan dari seluruh pengurus usaha tidak memiliki

hubungan keluarga;
Surat Pernyataan
Tidak Memiliki Pertalian Keluarga

KOP Surat Pelaku Usaha

Surat Pernyataan
Yang bertandatangan di bawah ini:
Nama :
Jabatan : [Ketua/Direktur Utama]*
Nomor KTP :
Alamat :

Nama :
Jabatan : [Sekretaris/Direktur]*
Nomor KTP :
Alamat :

Nama :
Jabatan : [Bendahara/Direktur]*
Nomor KTP :
Alamat :

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Pelaku Usaha Kelautan dan
Perikanan ..................... dengan Badan Hukum No. ………………………… dan
Akta Perubahan No. ………………………… (bila ada), berkedudukan di
…................... menyatakan bahwa kami tidak memiliki hubungan pertalian
keluarga sampai dengan derajat kesatu.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan tanpa ada
paksaan dari pihak manapun, serta segala akibat yang mungkin timbul dari
surat pernyataan ini adalah sepenuhnya menjadi tanggungjawab kami.
...................., …......................20..

[Pengurus/Dewan Direksi]*

……….……………………….

[Ketua/ Direktur [Sekretaris/Direktur]* [Bendahara/Direktur]*

Utama]*

Materai 10000

………....... …………………… ………………..

Ket:
 29

* Pilih yang sesuai

* Pelaku usaha perorangan tidak perlu melampirkan Surat Pernyataan Tidak Memiliki Pertalian
Keluarga

7. Surat pernyataan tidak menuntut;

Surat Pernyataan
Tidak Akan Menuntut

KOP Surat Pelaku Usaha

Surat Pernyataan Tidak Akan Menuntut

Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama :
Jabatan : [Ketua/Direktur Utama]*
Nomor KTP :
Alamat :

Nama :
Jabatan : [Sekretaris/Direktur]*
Nomor KTP :
Alamat :

Nama :
Jabatan : [Bendahara/Direktur]*
Nomor KTP :
Alamat :

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Pelaku Usaha Kelautan dan
Perikanan ........................... dengan Badan Hukum No. ………………………… dan
Akta Perubahan No. …………………… (bila ada), berkedudukan di …………………………
Dengan ditandatanganinya Surat Pernyataan ini, kami menyatakan tidak akan
menuntut berupa apapun, atas dasar dan dalih apapun terhadap LPMUKP, jika
proposal permohonan [pinjaman/pembiayaan]* yang kami ajukan ini tidak
mendapatkan persetujuan sesuai dengan usulan yang kami sampaikan.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan tanpa ada paksaan
dari pihak manapun.

..................., …......................20..
[Pengurus/Dewan Direksi]*
……….……………………….

[Sekretaris/ [Bendahara/
[Ketua/ Direktur
Direktur]* Direktur]*
Utama]*

Materai 10000

…………………………
………………………… …………………………
….
. …

Ket:
* Pilih yang sesuai
 30

* Apabila perorangan, tanda tangan hanya pemohon dan mengetahui pendamping

IV. Proposal Permohonan Pinjaman atau Pembiayaan

Jenis Pelaku Usaha Menurut Badan Hukum dan Badan Usaha

Unit Dagang (UD) Perorangan

Format Proposal Pelaku Usaha – Nelayan Perorangan

A. Surat permohonan pinjaman dana bergulir ditujukan kepada Direktur

LPMUKP

KOP Surat Pelaku Usaha

Nomor : ...............................
Lampiran : 1 Berkas
Perihal : Permohonan Pengajuan [Pinjaman atau Pembiayaan]*

Kepada Yth.
Pimpinan BLU LPMUKP
di
Jakarta

Dengan hormat,
Bersamaan dengan surat ini, saya yang bertanda tangan di bawah ini adalah Pelaku Usaha
Tangkap (nalayan) Kelautan dan Perikanan .........................................
Nama : ………………………….
No. Telp/Hp : ……………………...….
Alamat : …………………………………………………………………
Bermaksud mengajukan permohonan [pinjaman/pembiayaan]* kepada Lembaga Pengelola
Modal Usaha Kelautan dan Perikanan (LPMUKP) sebesar Rp ................. (Terbilang ...............)
dengan jangka waktu ................ bulan dengan sistem angsuran ……………
(Bulanan/Triwulan/Kuartal/Semester). Sebagai bahan pertimbangan, berikut saya lampirkan
sejumlah dokumen yang terdiri dari:
3. Surat Keterangan SKPD/UPT yang menangani urusan kelautan dan perikanan
4. Dokumen proposal yang termasuk didalamnya profil dan data pendukung lainnya

Demikian surat permohonan ini saya sampaikan. Atas perhatian dan kerjasamanya, saya
ucapkan terima kasih.

….............., ………….……….20...

[Pemohon]* [Mengetahui]*

...………..………………. ...……....…..………….
Tenaga Pendamping LPMUKP
 31

B. Surat Keterangan SKPD/UPT-KKP

KOP Surat SKPD/UPT-KKP/Camat/Kepala Desa*

Surat Keterangan

Nomor: ……………...……..

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………
NIP : ……………………………
Pangkat/Gol. Ruang : ……………………………
Jabatan : ……………………………

Dengan ini menerangkan dengan benar bahwa

Nama Usaha : ……………………………

Alamat Usaha : ……………………………
Nama [Ketua/Direktur]* : ……………………………

Bahwa ………………………………… adalah benar Pelaku Usaha Kelautan dan Perikanan yang
menjalankan kegiatan usaha produktif di sektor kelautan dan perikanan.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

…............., .....................20..

Kepala [Nama SKPD/UPT-KKP]*

[Kabupaten/Kota]* ......….....

…………….………..……
NIP. ……….….………...

Ket:
* Pilih yang sesuai
 32

C. PROPOSAL PELAKU USAHA PERORANGAN

1. PROFIL PELAKU USAHA NELAYAN

A. Profil Umum
Profil Pribadi pemohon Keterangan
1 Nama pemohon :
(......) Laki Laki
2 Jenis Kelamin :
(......) Wanita
Tempat Tanggal
3 :
lahir
4 Umur :
5 No. Tlp / HP :
6 Email : Jika Ada
(......) Lajang (......) Menikah
Copy
7 Status : Lampirkan
(......) Cerai Hidup (......) Cerai Meninggal Buku Nikah
8 Pendidikan Terakhir :
Copy
(......) E-KTP, Nomor (NIK) ……
9 KTP : Lampirkan
(......) Non E-KTP, Nomor (NIK)……
(......) Milik Sendiri (......) Sewa
Status Tempat
10 :
Tinggal (Rumah) (......) Milik Orang Tua (......) .........
Lama Menempati
11 :
Rumah
Copy
(......) Memiliki, No. NPWP.........................................
12 NPWP : Lampirkan
(......) Tidak Memiliki
(......) Memiliki Jika Ada
13 BPJS Kesehatan :
(......) Tidak Memiliki
(......) Memiliki Jika Ada
14 Asuransi Jiwa :
(......) Tidak Memiliki
1. Tanah, Luas …. m2
2. Bangunan, Luas …. m2
3. Motor, Jenis ….., Tahun ……
15 Aset yang Dimiliki :
4. Mobil, Jenis ….., Tahun ……
5. Perhiasan, Jenis …..
6. Tabungan, Jenis Tabungan …..
Jumlah 1. Usia kurang dari 5 tahun, Jumlah ….
16 Tanggungan : 2. Usia 5 tahun sampai dengan 17 tahun, Jumlah ….
Keluarga 3. Usia diatas 17 tahun, Jumlah ….
17 Referensi Tetangga : 1. Sebelah Barat, Nama Tetangga ….
 33

2. Sebelah Timur, Nama Tetangga ….

Sekitar Rumah 3. Sebelah Utara, Nama Tetangga ….
4. Sebelah Selatan, Nama Tetangga ….
1. Kepala Dukuh, Nama ….
Referensi Tokoh
18 : 2. Kepala Adat, Nama ….
Masyarakat
3. ……
1. Nomor Rekening = …...
2. Nama Bank = ……
19 Rekening Bank Aktif :
3. Cabang = ……
4. Saldo, Rp. ……
1. Nama Ayah ……
20 Nama Orang Tua :
2. Nama Ibu ……
21 Alamat Orang Tua :
1. Masih Hidup...............
22 Status :
2. Meninggal .................
No. Tlp / Hp Orang
23 :
Tua

B. Profil Usaha Penangkapan Ikan yang Dimiliki Saat Ini

Profil Usaha Penangkapan Ikan Keterangan

(Jika Ada)
Badan Hukum –
1 : Copy
Badan Usaha Lampirkan
Kartu Identitas SIUP/IUMK/Kartu Kusuka/Surat Keterangan Usaha (Wajib memiliki Copy
2 : Lampirkan
Usaha min. salah satu)
1. Milik sendiri
Merk dan Nilai
Jenis dan
Bahan Daya Ukuran Aset
Ukuran Usia Usia Bahan
No Material Mesin Palkah Kapal Lampirkan Foto
(GT) Kapal Mesin Alat
Kapal Penggerak (m2) saat
Tangkap
Kapal (PK) ini
1
2
2. Milik sendiri belum dibalik nama
Merk dan Nilai
Jenis dan
Status Ukuran
Bahan
Usia
Daya
Usia Bahan
Ukuran Aset

3 Kepemilikan :
No
(GT)
Material
Kapal
Mesin
Mesin Alat
Palkah Kapal Lampirkan Foto
Kapal Penggerak (m2) saat
Tangkap
Kapal 1
Kapal (PK) ini

2
3. Sewa
Merk dan Jenis Nilai
Jangk Bahan Daya dan Ukura Aset
N a Ukura Materi
Usia
Mesin
Usia
Bahan n Kap
Lampirkan Foto
Kap Mesi dan Perjanjian
o Waktu n (GT) al Penggera Alat Palka al
al n
Sewa Kapal k Kapal Tangka h (m2) saat Sewa
(PK) p ini
1
2
4 Kegiatan : 1. Perizinan penangkapan (SIPI)
Penangkapan 2. Lama melaut per trip …. hari
 34

3. Frekuensi penangkapan (trip) ….kali per tahun

4. Zona WPP penangkapan …..
5. Jarak penangkapan pantai …. mil dari bibir pantai
Ikan
6. Kebutuhan bahan bakar per trip …. liter Rp. …./liter
7. Kebutuhan perbekalan per trip Rp. ….
Penangkapan dan penjualan per trip Copy
Harga Lampirkan
Jenis Ikan Sistem Jenis
No Hasil Jumlah
per kg
Pembayaran Pembayaran
Nama omzet
5 Hasil Tangkapan : Tangkapan
atau per
(cash/tempo) (cash/transfer)
TPI
penjualan
basket
1 selama satu
2 tahun.
No Keterangan Bagi Hasil Presentase(%) Pembagian
bagi hasil
1 Pemilik Kapal
setelah
Pembagian Hasil
6 : dikurangi biaya
Penangkapan 2 ABK (Juru mudi dan abk)
bahan bakar
3 …..
dan perbekalan
lainnya
 35

C. Profil Pinjaman

Profil Pinjaman Keterangan

Jumlah Pinjaman Sistem angsuran
No Jenis pinjaman Jangka Waktu Sistem Angsuran
Permohonan (Rp.)
1 : bulanan, triwulan, dan
Pinjaman 1 Modal Kerja
2 Investasi
semester
1. Investasi
Harga Tipe
Kondisi Jumlah Alamat
N Jenis Jumlah per dan Nama
(baru/bekas Harga dan
o Investasi Unit Unit Mer Penjual
) (Rp.) kontak
(Rp.) k
Rencana 1
2
2 Penggunaan :
Pinjaman 2. Modal Kerja
Nama
Jenis Jumlah Harga per Jumlah
No Tempat
Kebutuhan Unit/liter Unit/liter harga (Rp.)
Belanja
1 Solar
2 Bensin

1. Jenis Jaminan Tanah dan Bangunan

Hubun
Nam Legal
gan
a Jenis Status
Nama
Pemil Jami Taksi Objek Kepemil
Lua Pemili
ik nan ran Nilai Jaminan ikan
s Luas k
Jami (SH Harg Total (Bangunan/ Jamina
N Tan Bangu Jamin
nan M/ a Jami Tanah n (Milik
3 Jaminan : o
di AJB/
ah nan
Pasa nan
an
produktif/ Sendiri/
Copy Lampirkan
(m2 (m2) denga
dala SKT/ r (per (Rp.) pekarangan, Milik
) n
m Lette m2) …) Orang
Calon
Sertifi r C/ Lain)
Peminj
kat …)
am
1
2
: 2. Jaminan Kendaraan Copy Lampirkan BPKB
Taksi Nama Status
Nom ran Pemilik Kepemil
Jenis Tahun Usia
N or Harg Kendar ikan
Kendar Pembu Jami
o Ran a aan Jamina
aan atan nan
gka Jual (BPKB n (Milik
saat ) Sendiri
 36

atau
Milik
ini
Orang
Lain)
1
2
3. Jaminan Kapal
Copy Lampirkan Gross
Merk dan Jenis dan Taksiran
Ukuran
Bahan
Usia Daya Mesin Usia Bahan
Ukuran
Harga
Akta dan Taksiran
No Material Palkah
(GT)
Kapal
Kapal Penggerak Mesin Alat
(m2)
Kapal Harga Kapal dari
Kapal (PK) Tangkap saat ini
Syahbandar/SKPD/UPT-
1
2
KKP

..................., …......................20..

Pemohon
Mengetahui
Pendamping

Materai 10000

(…………………………….
(……………………………)
)
 37

2. PROFIL PELAKU USAHA BUDIDAYA

A. Profil Umum

Profil Pribadi pemohon Keterangan

1 Nama pemohon :
2 Jenis Kelamin : (......) Laki Laki
(......) Wanita
Tempat Tanggal
3 :
lahir
4 Umur :
5 No. Tlp / HP :
6 Email : Jika Ada
(......) Lajang (......) Menikah
Copy Lampirkan
7 Status :
Buku Nikah
(......) Cerai Hidup (......) Cerai Meninggal
8 Pendidikan Terakhir :
(......) E-KTP, Nomor (NIK) ……
9 KTP : Copy Lampirkan
(......) Non E-KTP, Nomor (NIK)……

(......) Milik Sendiri (......) Sewa

Status Tempat
10 :
Tinggal (Rumah) (......) Milik Orang Tua (......) ..........

Lama Menempati
11 :
Rumah
(......) Memiliki, No. NPWP.............................
12 NPWP : Copy Lampirkan
(......) Tidak Memiliki
(......) Memiliki Jika Ada
13 BPJS Kesehatan :
(......) Tidak Memiliki
(......) Memiliki Jika Ada
14 Asuransi Jiwa :
(......) Tidak Memiliki
1. Tanah, Luas …. m2
2. Bangunan, Luas …. m2
3. Motor, Jenis ….., Tahun ……
15 Aset yang Dimiliki :
4. Mobil, Jenis ….., Tahun ……
5. Perhiasan, Jenis …..
6. Tabungan, Jenis Tabungan …..
Jumlah 1. Usia kurang dari 5 tahun, Jumlah ….
16 Tanggungan : 2. Usia 5 tahun sampai dengan 17 tahun, Jumlah ….
Keluarga 3. Usia diatas 17 tahun, Jumlah ….
1. Sebelah Barat, Nama Tetangga ….
Referensi Tetangga 2. Sebelah Timur, Nama Tetangga ….
17 :
Sekitar Rumah 3. Sebelah Utara, Nama Tetangga ….
4. Sebelah Selatan, Nama Tetangga ….
1. Kepala Dukuh, Nama ….
Referensi Tokoh
18 : 2. Kepala Adat, Nama ….
Masyarakat
3. ……
19 Rekening Bank Aktif : 1. Nomor Rekening = …...
 38

2. Nama Bank = ……
: 3. Cabang = ……
4. Saldo, Rp. ……
1. Nama Ayah ……
20 Nama Orang Tua :
2. Nama Ibu ……
21 Alamat Orang Tua :
1. Masih Hidup...............
22 Status :
2. Meninggal .................
No. Tlp / Hp Orang
23 :
Tua

B. Profil Usaha Budidaya Ikan yang Dimiliki Saat Ini

Profil Usaha Penangkapan Ikan Keterangan
Jenis Badan (Jika Ada)
1 Hukum – Badan : Copy
Usaha Lampirkan
Kartu Identitas SIUP/IUMK/Kartu Kusuka/Surat Keterangan Usaha (Wajib memiliki Copy
2 :
Usaha min. salah satu) Lampirkan
1. Milik sendiri
Jenis Kolam Jenis Jumlah
Luas
No
(Terpal/tanah/
Lahan
Kegiatan Peralatan Jumlah Nilai Lampirkan
plastic/drum/fiber/ Usaha Kolam Kolam pembuatan
karamb/ dll)
(m2)
Budidaya kolam Foto
Status 1
Kepemilikan 2
3 :
Kolam / Tempat 2. Sewa
Lampirkan
Usaha Jenis Kolam
Luas
Jenis Jumlah
Jangka
No
(Terpal/tanah/
Lahan
Kegiatan Peralatan Jumlah Nilai
Waktu Foto dan
plastic/drum/fiber/ Usaha Kolam Kolam pembuata
karamb/ dll)
(m2)
Budidaya n kolam
Sewa Perjanjian
1 Sewa
2
4 Kegiatan : 1. Jenis Biota
Budidaya  air tawar (……) Beri tanda
Pembenihan  air payau (……) centang
 air laut (……)
2. Lama pembenihan biota hingga menetas (…..) Hari

3. Frekuensi pembenihan per tahun (…..) kali

4. Cara pembenihan (……) alami atau (……) buatan

5. Operasional pembenihan dan Hasil Budidaya

Harga
Jumlah Jumlah jual Jumlah
Harga Jumlah
Jenis indukan benih benih harga Ukuran
No @ per harga
Ikan sekali yang per …. jual Kolam
indukan induk
penetasan dihasilkan Ekor / benih
….
1
2
 39

6. Data Pakan
Jumlah (kg) Harga Hari selama Total (Rp.)
Jenis Jenis
No pakan per pakan per proses pembelian kebutuhan
Ikan Pakan
hari kg hingga siap jual pakan
1
2
7. Jumlah Tenaga Kerja …. @ per orang gaji Rp. …..

8. Kebutuhan biaya obat-obatan dan operasioanl lainnya Rp. …..

9. Hasil Budidaya
Ukuran
Harga Per Jumlah benih Hasil Budidaya
No Jenis Ikan Benih Per
Satuan yang dihasilkan (Rp. ….)
Satuan
1
2
10. Informasi Penjual Induk dan Pembeli Benih
Jenis Jenis
No Keterangan Nama Alamat No Telpon
Ikan Pembayaran
1 Penjual Induk
Pembeli Benih
2 Hasil
Pembenihan
1. Jenis Biota
 air tawar (……) Beri tanda
 air payau (……) centang
 air laut (……)
2. Jenis Ikan
Frekuensi
Jumla Lama
Harga Ukuran Budidaya
No Jenis Ikan h Waktu
Benih Benih Per
Benih Budidaya
Tahun
1
2
3. Biaya Pemeliharaan
a. Biaya Pakan
Jumlah (kg) Harga Hari selama Total (Rp.)
Jenis Jenis
No pakan per pakan per proses pembelian kebutuhan
Ikan Pakan
hari kg hingga siap jual pakan
1
Kegiatan 2
5 Budidaya : b. Biaya Non Pakan
Pembesaran Biaya Total Biaya
Biaya Biaya Air Jumlah
Listrik Tenaga
No Jenis Ikan Obat- Besih Per Tenaga
Per Kerja Per
obatan Bulan Kerja
Bulan Bulan
1
2
4. Hasil Budidaya
Jumlah Harga Per Jumlah Ikan Hasil Budidaya
No Jenis Ikan
Ikan Per Kg Kg yang dihasilkan (Rp. ….)
1
2
5. Informasi Penjual dan Pembeli Ikan
Jenis Jenis
No Keterangan Nama Alamat No Telpon
Ikan Pembayaran
1 Penjual Bibit
Pembeli Ikan
2
Hasil Budidaya
 40

C. Profil Rencana Pinjaman

Profil Rencana Pinjaman Keterangan
Sistem
No Jenis pinjaman Jumlah Pinjaman (Rp.) Jangka Waktu Sistem Angsuran angsuran
Permohonan
1 : bulanan,
Pinjaman 1 Modal Kerja triwulan, dan
2 Investasi
semester
1. Investasi

Tipe dan Merk

Harga per Unit / Jumlah Harga Alamat dan
No Jenis Investasi Kondisi (baru/bekas) Luas (m2) (Khusus Nama Penjual
per (m2) (Rp.) (Rp.) kontak
Mesin, dll …)

1 Kolam Tanah
2 Kolam Terpal
3 Mesin
4 Dll ….
Rencana
2 Penggunaan : 2. Modal Kerja
Pinjaman
No Jenis Kebutuhan Jumlah Per Kg / Ekor Harga per Kg / Ekor Jumlah harga (Rp. ….) Nama Tempat Belanja

1 Induk
2 Benih
3 Pakan
4 Obat obatan
5 Dll …..

3 Jaminan : 1. Jenis Jaminan Tanah dan Bangunan Copy

Lampirkan
 41

Hubungan
Legal Jenis
Nama Nama Status
Jaminan Taksiran Objek Jaminan
Pemilik Luas Luas Nilai Total Pemilik Kepemilikan
(SHM/ Harga (Bangunan/Tanah
No Jaminan di Tanah Bangunan Jaminan Jaminan Jaminan (Milik
AJB/ SKT/ Pasar (per produktif/
dalam (m2) (m2) (Rp.) dengan Sendiri/ Milik
Letter C/ m2) pekarangan, …)
Sertifikat Calon Orang Lain)
…)
Peminjam
1
2
2. Jaminan Kendaraan

Status Kepemilikan
Nomor Taksiran Harga Nama Pemilik Jaminan (Milik Copy
No Jenis Kendaraan Tahun Pembuatan Usia Jaminan
Rangka Jual saat ini Kendaraan (BPKB) Sendiri atau Milik Lampirkan
Orang Lain)
BPKB
1
2

3. Jaminan Kapal Copy

Bahan Material
Merk dan Daya
Jenis dan Bahan Ukuran Palkah Taksiran Harga Kapal
Lampirkan
No Ukuran (GT)
Kapal
Usia Kapal Mesin Penggerak
Kapal (PK)
Usia Mesin
Alat Tangkap (m2) saat ini Gross Akta dan
Taksiran Harga
1
2
Kapal dari
Syahbandar

..................., …......................20..

Pemohon
Mengetahui
Pendamping
Materai 10000

(……………………………. (……………………………)
)
 42

V. PROFIL PELAKU USAHA PENGOLAH HASIL PERIKANAN

A. Profil Umum
Profil Pribadi pemohon Keterangan
1 Nama pemohon :
(......) Laki Laki
2 Jenis Kelamin :
(......) Wanita

Tempat Tanggal
3 :
lahir
4 Umur :
5 No. Tlp / HP :
6 Email :
(......) Lajang (......) Menikah
Copy
7 Status : (......) Cerai Hidup (......) Cerai Meninggal Lampirkan
Buku Nikah
Pendidikan
8 :
Terakhir
(......) E-KTP, Nomor (NIK) ……
Copy
9 KTP :
(......) Non E-KTP, Nomor (NIK)…… Lampirkan

(......) Milik Sendiri (......) Sewa

Status Tempat
10 :
Tinggal (Rumah) (......) Milik Orang Tua (......) .............

Lama Menempati
11 :
Rumah
(......) Memiliki, No. NPWP.........................................
Copy
12 NPWP :
Lampirkan
(......) Tidak Memiliki
(......) Memiliki
Copy
13 BPJS Kesehatan :
(......) Tidak Memiliki Lampirkan

(......) Memiliki
Copy
14 Asuransi Jiwa :
(......) Tidak Memiliki Lampirkan

1. Tanah, Luas …. m2
2. Bangunan, Luas …. m2
3. Motor, Jenis ….., Tahun ……
15 Aset yang Dimiliki :
4. Mobil, Jenis ….., Tahun ……
5. Perhiasan, Jenis …..
6. Tabungan, Jenis Tabungan …..
Jumlah 1. Usia kurang dari 5 tahun, Jumlah ….
14 Tanggungan : 2. Usia 5 tahun sampai dengan 17 tahun, Jumlah ….
Keluarga 3. Usia diatas 17 tahun, Jumlah ….
16 Referensi Tetangga : 1. Sebelah Barat, Nama Tetangga ….
Sekitar Rumah 2. Sebelah Timur, Nama Tetangga ….
 43

3. Sebelah Utara, Nama Tetangga ….

4. Sebelah Selatan, Nama Tetangga ….
1. Kepala Dukuh, Nama ….
Referensi Tokoh
17 : 2. Kepala Adat, Nama ….
Masyarakat
3. ……
1. Nomor Rekening = …...
Rekening Bank 2. Nama Bank = ……
18 :
Aktif 3. Cabang = ……
4. Saldo, Rp. ……
1. Nama Ayah ……
19 Nama Orang Tua :
2. Nama Ibu ……
20 Alamat Orang Tua :
1. Masih Hidup...............
21 Status :
2. Meninggal .................
No. Tlp / Hp Orang
22 :
Tua
B. Profil Usaha Pengolah Perikanan yang Dimiliki Saat Ini
Profil Usaha pengolahan Keterangan
Badan : (Jika Ada)
Hukum – Copy
1
Badan Lampirkan
Usaha
Kartu : SIUP/IUMK/Kartu Kusuka/Surat Keterangan Usaha (Wajib memiliki min. Copy
2 Identitas salah satu) Lampirkan
Usaha
Alamat
3 Lokasi ..................................
Usaha
Penggaraman dan atau
1 6 Pembekuan Ikan
pengeringan ikan
Jenis 2 Pemindangan Ikan 7 Pendinginan Ikan Kasih
Kegiatan Pengolahan berbasis lumatan daging
4 : 3 Pengasapan/pemanggangan ikan 8 tanda
Usaha ikan, jelly ikan atau surimi
4 Pengalengan Ikan 9 Pengolahan kerupuk ikan silang
Pengolaha
5 Pengekstrasian/pereduksian ikan 10 ................

1. Milik sendiri
Luas Bangunan Jenis dokumen
No Luas Lahan (m2) Lampirkan
(m2) kepemilikan lahan
Foto
1
2
Status 2. Milik sendiri belum dibalik nama
Lampirkan
Kepemilikan Luas Lahan (m2)
Luas Bangunan
Foto dan
5 : No
(m2)
Jangka waktu pemakian
Tempat perjanjian
Usaha 1 pemakaian
2
3. Sewa Lampirkan
No Jangka Waktu Sewa Luas Lahan (m2) Luas Bangunan (m2) Foto dan
1
Perjanjian
2 Sewa
4 Kegiatan 1. Peralatan dan perlengkapan pengolahan Lampirkan
Pengolahan No Nama Peralatan Jumlah Harga satuan
Usia Foto
Penyusutan
1
 44

2
3

2. Kebutuhan bahan Baku

Bahan Baku Jumlah Pembayaran
Lama
Jenis Usaha Jenis harga pembelian
No Pengolahan Harga
pengolahan Bahan Jumlah bahan bahan baku
(hari) satuan
Baku baku (tunai/Tempo
1
2

3. Kebutuhan bahan baku tambahan

Bahan Tambahan Jumlah
Pembayaran
Lama harga
Jenis Usaha Jenis pembelian
No Pengolahan Harga tambahan
pengolahan Bahan Jumlah bahan baku
(hari) satuan bahan
Baku (tunai/Tempo
baku
1
2

4. Biaya non bahan baku

Biaya
Biaya Air Jumlah biaya
tenaga Biaya Listrik Biaya Biaya
No bersih per non bahan
kerja per per bulan ........ ........
bulan baku per
bulan
1
2

5. Hasil produksi per bulan

Hasil Hasil
Harga (Rp) Jumlah Jumlah
Jenis usaha produksi Per produksi Per
No jual per hasil per hasil per
pengolahan bulan Tahun
Kg/unit/..... bulan (Rp) tahun (Rp)
Kg/unit/..... Kg/unit/.....
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
(3 x 4 ) (4 x 6)
1
2

6. Penjualan hasil pengolahan

Jumlah
Penjualan Harga (Rp) Pembayaran Kategori pembeli
Jenis usaha penjualan
No Per bulan jual per Tunai/Temp (perorangan/badan
pengolahan per bulan
Kg/unit/..... Kg/unit/..... o hari usaha)
(Rp)
1
2
 45

C. Profil Pinjaman
 Profil Pinjaman Keterangan
1 Permohonan : No Jenis pinjaman Jumlah Pinjaman (Rp.) Jangka Waktu Sistem Angsuran
Pinjaman Sistem angsuran bulanan,
1 Modal Kerja 46 triwulan, dan semester
2 Investasi
2 Rencana 1. Investasi
Penggunaan Harga
Jumlah Tipe Alamat
Pinjaman Jenis Kondisi Jumlah per Nama
No Harga dan dan
Investasi (baru/bekas) Unit Unit Penjual
(Rp.) Merk kontak
(Rp.)
1
2
:
2. Modal Kerja
Harga per Jumlah harga Nama Tempat
No Jenis Kebutuhan Jumlah Kg/Unit/liter
Kg/Unit/liter (Rp.) Belanja
1 Solar
2 Bensin

1. Jenis Jaminan Tanah dan Bangunan

Legal Hubungan Objek
Status
Nama Jenis Nama Jaminan
Kepemilikan
Pemilik Jaminan Taksiran Nilai Pemilik (Bangunan,
Luas Jaminan
No Jaminan (SHM, Harga per Jaminan Jaminan Tanah
di dalam AJB, SKT,
(m2)
m2 (Rp.) dengan produktif,
(Milik Sendiri Copy Lampirkan
atau Milik
Sertifikat Letter C, Calon pekarangan,
Orang Lain)
….) Peminjam ….)
1
2

: 2. Jaminan Kendaraan
Status
Taksiran Nama Kepemilikan
Jenis Tahun Nomor Harga Usia Pemilik Jaminan (Milik
No Sendiri atau
Kendaraan Pembuatan Rangka Jual saat Jaminan Kendaraan
3 Jaminan ini (BPKB) Milik Orang
Lain)
1
2

Copy Lampirkan BPKB

3. Jaminan Kapal
Merk dan
Bahan Jenis dan Ukuran Taksiran
Ukuran Usia Daya Mesin Usia
No Material Bahan Alat Palkah Harga Kapal
(GT)
Kapal
Kapal Penggerak Mesin
Tangkap (m2) saat ini
Copy Lampirkan Gross Akta
Kapal (PK) dan Taksiran Harga Kapal dari
1
2 Syahbandar/ SKPD/UPT-KKP
 47

Pemohon Mengetahui
Pendamping

Materai 10000

(…………………………….) (……………………………)
 48

VI. PROFIL PELAKU USAHA PEMASARAN

A. Profil Umum
Profil Pribadi pemohon Keterangan
1 Nama pemohon :
(......) Laki Laki
2 Jenis Kelamin :
(......) Wanita
3 Tempat Tanggal
:
lahir
4 Umur :
5 No. Tlp / HP :
6 Email : Jika Ada
(......) Lajang (......) Menikah Copy
7 Status : Lampirkan
(......) Cerai Hidup (......) Cerai Meninggal Buku Nikah

8 Pendidikan
:
Terakhir
(......) E-KTP, Nomor (NIK) ……
Copy
9 KTP :
(......) Non E-KTP, Nomor (NIK)…… Lampirkan

(......) Milik Sendiri (......) Sewa

Status Tempat
10 :
Tinggal (Rumah) (......) Milik Orang Tua (......) .............
Lama Menempati
11 :
Rumah
Copy
(......) Memiliki, No. NPWP.........................................
12 NPWP : Lampirkan
(......) Tidak Memiliki
(......) Memiliki Jika Ada
13 BPJS Kesehatan :
(......) Tidak Memiliki
(......) Memiliki Jika Ada
14 Asuransi Jiwa :
(......) Tidak Memiliki
1. Tanah, Luas …. m2
2. Bangunan, Luas …. m2
3. Motor, Jenis ….., Tahun ……
15 Aset yang Dimiliki :
4. Mobil, Jenis ….., Tahun ……
5. Perhiasan, Jenis …..
6. Tabungan, Jenis Tabungan …..
Jumlah 1. Usia kurang dari 5 tahun, Jumlah ….
16 Tanggungan 2. Usia 5 tahun sampai dengan 17 tahun, Jumlah ….
Keluarga 3. Usia diatas 17 tahun, Jumlah ….
1. Sebelah Barat, Nama Tetangga ….
Referensi Tetangga 2. Sebelah Timur, Nama Tetangga ….
17
Sekitar Rumah 3. Sebelah Utara, Nama Tetangga ….
4. Sebelah Selatan, Nama Tetangga ….
1. Kepala Dukuh, Nama ….
Referensi Tokoh
18 2. Kepala Adat, Nama ….
Masyarakat
3. ……
Rekening Bank 1. Nomor Rekening = …...
19 :
Aktif 2. Nama Bank = ……
 49

3. Cabang = ……
4. Saldo, Rp. ……
1. Nama Ayah ……
20 Nama Orang Tua :
2. Nama Ibu ……
21 Alamat Orang Tua :
1. Masih Hidup...............
22 Status :
2. Meninggal .................
No. Tlp / Hp Orang
23 :
Tua

B. Profil Usaha Pemasaran yang Dimiliki Saat Ini

Profil Usaha pengolahan Keterangan
(Jika Ada)
Badan Hukum –
1 : Copy
Badan Usaha
Lampirkan
Kartu Identitas SIUP/IUMK/Kartu Kusuka/Surat Keterangan Usaha (Wajib memiliki min. Copy
2 Usaha
: salah satu) Lampirkan
1 Tempat Pelelangan ikan
Jenis Usaha Kasih tanda
3 : 2 Pasar Tradisional
tempat 3 Diluar Pasar silang
4 .........................
1 Pengecar
Jenis Kegiatan
2 Pegumpul Kasih tanda
4 usaha : 3 Pemasaran silang
pemasaran 4 .........................
1. Milik sendiri
Luas
N Luas Lahan
Bangunan
Jenis dokumen Jenis Bangunan usaha Lampirkan
o (m2) kepemilikan lahan (Lapak/Kios/Warung/Gudang)
(m2) Foto
1
2
2. Milik sendiri belum dibalik nama Lampirkan
Status Luas
5 Kepemilikan : N Luas Lahan
Bangunan
Jenis dokumen Jenis Bangunan usaha Foto dan
o (m2) kepemilikan lahan (Lapak/Kios/Warung/Gudang)
Tempat Usaha (m2) perjanjian
1
2 pemakaian
3. Sewa Lampirkan
N Jangka Waktu Luas Lahan Luas Bangunan Jenis Bangunan usaha Foto dan
o Sewa (m2) (m2) (Lapak/Kios/Warung/Gudang)
1 Perjanjian
2 Sewa
6 Kegiatan : 1. Peralatan dan perlengkapan pemasaran
Pemasaran No
Nama Peralatan dan
Jumlah Harga satuan
Usia
perlengkapan Penyusutan
1
2
3
2. Pemasaran
Jenis kegiatan usaha
1
pemasaran
2 Periode pemasaran setiap ................. Kali perminggu
Pembayaran
Pengadaan barang dagangan
3 ................. hari tempo atau
setiap
tunai
4 Lama pemasaran stok ................. hari
Frekwensi stok barang per
5 ................. Bulan/tahun
bulan/tahun
 50

3. Jenis produk yang dipasarkan

Jumlah yang
Pembayaran
dipasarkan per Harga beli Harga jual
No Jenis produk (tempo atau
periode (Rp) (Rp)
tunai)
(kg/Unit/Liter)
1
2

4. Kebutuhan bahan baku tambahan

Jenis Bahan Tambahan Jumlah Pembayaran
Lama
Usaha Jenis Harga harga pembelian
No Pengolahan
pengolaha Bahan Jumlah satua tambahan bahan baku
(hari)
n Baku n bahan baku (tunai/Tempo
1
2

5. Biaya Biaya
Biaya tenaga Biaya Air Jumlah biaya
Biaya Listrik Biaya Biaya
No kerja per bersih per non bahan
per bulan ........ ........
bulan bulan baku per
1
2

6. Hasil produksi per bulan

Hasil Hasil
Harga (Rp) Jumlah Jumlah
Jenis usaha produksi produksi
No jual per hasil per hasil per
pengolahan Per bulan Per Tahun
Kg/unit/..... bulan (Rp) tahun (Rp)
Kg/unit/..... Kg/unit/.....
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1 (3 x 4 ) (4 x 6)
2
3

7. Penjualan hasil pemasaran

Penjualan Jumlah
Harga (Rp) Pembayaran Kategori pembeli
N Jenis usaha Per bulan penjualan
jual per Tunai/Tempo (perorangan/badan
o pengolahan Kg/ per bulan
Kg/unit/..... hari usaha)
unit/..... (Rp)
1
2
 51

C. Profil Pinjaman

Profil Pinjaman Keterangan

1 Permohonan : No Jenis pinjaman
Jumlah
Jangka Waktu
Sistem Sistem angsuran
Pinjaman (Rp.) Angsuran
Pinjaman bulanan, triwulan,
1 Modal Kerja
2 Investasi dan semester
1. Investasi
Harga
Jumlah Tipe Alamat
Jenis Kondisi Jumlah per Nama
No Harga dan dan
Investasi (baru/bekas) Unit Unit Penjual
(Rp.) Merk kontak
(Rp.)
Rencana 1
2 Penggunaan : 2
Pinjaman 2. Modal Kerja
Nama
Jenis Jumlah Harga per Jumlah
No Tempat
Kebutuhan Unit/liter Unit/liter harga (Rp.)
Belanja
1 Solar
2 Bensin
1. Jenis Jaminan Tanah dan Bangunan
Legal
Hubungan Status
Jenis
Nama Nama Kepemilikan
Jaminan Taksiran Nilai Objek Jaminan
Pemilik Luas Luas Pemilik Jaminan
(SHM/ Harga Total (Bangunan/Tanah
No Jaminan Tanah Bangunan Jaminan (Milik
di dalam
AJB/
(m2) (m2)
Pasar Jaminan
dengan
produktif/
Sendiri/
Copy Lampirkan
SKT/ (per m2) (Rp.) pekarangan, …)
Sertifikat Calon Milik Orang
Letter C/
Peminjam Lain)
…)
1
2
3 Jaminan :
2. Jaminan Kendaraan
Status
Kepemilikan
Taksiran Nama Pemilik
Jenis Tahun Nomor Usia Jaminan (Milik
No Harga Jual Kendaraan
Kendaraan Pembuatan Rangka Jaminan Sendiri atau Copy Lampirkan
saat ini (BPKB)
Milik Orang
Lain) BPKB
1

2
 52

3. Jaminan Kapal Copy Lampirkan Gross

Akta dan Taksiran Harga
Merk dan Taksiran
Bahan Jenis dan Ukuran Kapal dari
Ukuran Usia Daya Mesin Usia Harga
No Material Bahan Alat Palkah Syahbandar/SKPD/UPT-
(GT) Kapal Penggerak Mesin Kapal saat KKP
Kapal Tangkap (m2)
Kapal (PK) ini
1
2

..................., …......................20..

Pemohon Mengetahui
Pendamping

Materai 10000

(…………………………….) (……………………………)
 53

C. MATRIKS PERSYARATAN KELENGKAPAN DOKUMEN PINJAMAN

ATAU PEMBIAYAAN DANA BERGULIR LANGSUNG OLEH PELAKU
USAHA KELAUTAN DAN PERIKANAN

Matriks persyaratan kelengkapan dokumen pinjaman atau

pembiayaan dana bergulir langsung oleh pelaku usaha perikanan dan
kelautan, dapat dilihat pada tabel dibawah ini:
 54

MATRIKS PERSYARATAN KELENGKAPAN DOKUMEN PINJAMAN ATAU PEMBIAYAAN DANA BERGULIR LANGSUNG OLEH
PELAKU USAHA KELAUTAN DAN PERIKANAN

JENIS BADAN HUKUM DAN BADAN USAHA PELAKU USAHA

No. JENIS DOKUMEN USAHA
KOPERASI PT CV UD PERORANGAN
KELOMPOK

A DATA/INFORMASI NASABAH

Surat Permohonan
Pengajuan Pinjaman atau
1 Pembiayaan (diketahui oleh WAJIB ADA WAJIB ADA WAJIB ADA WAJIB ADA WAJIB ADA WAJIB ADA

Tenaga Pendamping
LPMUKP)

Surat Keterangan dari Unit

Pelaksana Teknis (UPT)
Kementerian Kelautan dan
Perikanan atau Satuan Kerja
2 WAJIB ADA WAJIB ADA WAJIB ADA WAJIB ADA WAJIB ADA WAJIB ADA
Perangkat Daerah (SKPD)
Kelautan dan
Perikanan/Camat/Kepala
Desa/ Lurah

3 Dokumen Profil Pelaku Usaha WAJIB ADA WAJIB ADA WAJIB ADA WAJIB ADA WAJIB ADA WAJIB ADA
 55

JENIS BADAN HUKUM DAN BADAN USAHA PELAKU USAHA

No. JENIS DOKUMEN USAHA
KOPERASI PT CV UD PERORANGAN
KELOMPOK

yang sekurang-kurangnya
memuat Sejarah
Pembentukan, Informasi
Umum, Kelembagaan dan
Aktivitas Usaha

Keterangan Teknis
Operasional Usaha (Produk,
4 Permodalan Usaha, Aspek WAJIB ADA WAJIB ADA WAJIB ADA WAJIB ADA WAJIB ADA WAJIB ADA
Usaha, Pinjaman yang
diterima dari Pihak Ketiga)

Rencana Bisnis Pengelolaan

5 WAJIB ADA WAJIB ADA WAJIB ADA WAJIB ADA WAJIB ADA WAJIB ADA
Dana Bergulir LPMUKP

LAMPIRAN DOKUMEN
PROPOSAL PINJAMAN
B
ATAU PEMBIAYAAN YANG
TERDIRI DARI:

1 Daftar WAJIB ADA WAJIB ADA JIKA ADA WAJIB ADA TIDAK PERLU TIDAK PERLU
 56

JENIS BADAN HUKUM DAN BADAN USAHA PELAKU USAHA

No. JENIS DOKUMEN USAHA
KOPERASI PT CV UD PERORANGAN
KELOMPOK

Anggota/Pengurus/Direktur/
Komisaris

Daftar Nominatif Khusus bagi

Pelaku Usaha yang akan
mengalokasikan kepada
2 WAJIB ADA WAJIB ADA WAJIB ADA WAJIB ADA WAJIB ADA WAJIB ADA
binaannya (diketahui oleh
Tenaga Pendamping
LPMUKP)

Daftar Jaminan yang akan

digunakan (diketahui oleh
3 WAJIB ADA WAJIB ADA WAJIB ADA WAJIB ADA WAJIB ADA WAJIB ADA
Tenaga Pendamping
LPMUKP)

Daftar Riwayat Hidup

4 Pengurus, Pengawas Serta WAJIB ADA WAJIB ADA WAJIB ADA WAJIB ADA TIDAK PERLU TIDAK PERLU

Pengelola Usaha

Surat Pernyataan Personal

5 WAJIB ADA WAJIB ADA WAJIB ADA WAJIB ADA WAJIB ADA WAJIB ADA
Guarantee (diatas materai)
 57

JENIS BADAN HUKUM DAN BADAN USAHA PELAKU USAHA

No. JENIS DOKUMEN USAHA
KOPERASI PT CV UD PERORANGAN
KELOMPOK

Surat Pernyataan dari seluruh

Pengurus Usaha tidak
6 WAJIB ADA TIDAK PERLU TIDAK PERLU WAJIB ADA TIDAK PERLU TIDAK PERLU
memiliki Hubungan Keluarga
(diatas Materai)

Surat Pernyataan Tidak

7 WAJIB ADA WAJIB ADA WAJIB ADA WAJIB ADA WAJIB ADA WAJIB ADA
Menuntut (diatas Materai)

Laporan Keuangan Tahun

8 WAJIB ADA WAJIB ADA WAJIB ADA WAJIB ADA WAJIB ADA WAJIB ADA
Terakhir dan Tahun Berjalan

Salinan (fotocopy) Akta

9 WAJIB ADA WAJIB ADA WAJIB ADA WAJIB ADA TIDAK PERLU TIDAK PERLU
Pendirian/Anggaran Dasar

Salinan (fotocopy) Anggaran

10 Rumah Tangga/Standar WAJIB ADA WAJIB ADA WAJIB ADA JIKA ADA TIDAK PERLU TIDAK PERLU

Operasional Prosedur (SOP)

11 Salinan (fotocopy) WAJIB ADA WAJIB ADA WAJIB ADA JIKA ADA** TIDAK PERLU TIDAK PERLU

Pengesahan Badan Hukum

serta Akta Pembaharuannya
(jika ada) yang dikeluarkan
 58

JENIS BADAN HUKUM DAN BADAN USAHA PELAKU USAHA

No. JENIS DOKUMEN USAHA
KOPERASI PT CV UD PERORANGAN
KELOMPOK

oleh Kementerian Hukum dan

Hak Asasi Manusia
(Kemenkumham)

Salinan (fotocopy) KK, KTP

dan Surat Nikah (bagi yang
12 Sudah menikah) dari WAJIB ADA WAJIB ADA WAJIB ADA WAJIB ADA WAJIB ADA WAJIB ADA

Pengurus, Pengawas dan

Pengelola Usaha

Salinan (fotocopy) Surat

Keterangan Domisili Usaha
13 WAJIB ADA WAJIB ADA WAJIB ADA WAJIB ADA WAJIB ADA WAJIB ADA
dan Foto Kantor/Tempat
Usaha

14 Salinan (fotocopy) NPWP WAJIB ADA WAJIB ADA WAJIB ADA WAJIB ADA WAJIB ADA WAJIB ADA

(Bagi yang Belum Memiliki

NPWP Dapat Dilampirkan
Setelah Memperoleh Surat
Persetujuan Pinjaman atau
 59

JENIS BADAN HUKUM DAN BADAN USAHA PELAKU USAHA

No. JENIS DOKUMEN USAHA
KOPERASI PT CV UD PERORANGAN
KELOMPOK

Pembiayaan/SP3)

Salinan (fotocopy) Berita

Acara Terakhir dan Dokumen
dari Rapat Anggota Tahunan
(RAT) (untuk Badan Hukum
15 WAJIB ADA WAJIB ADA WAJIB ADA TIDAK PERLU TIDAK PERLU TIDAK PERLU
Koperasi) dan Salinan Rapat
Umum Pemegang Saham
(RUPS) (untuk Badan Hukum
PT)

Salinan (fotocopy) Aktivitas

16 Rekening Tabungan di Bank WAJIB ADA WAJIB ADA WAJIB ADA JIKA ADA WAJIB ADA TIDAK PERLU*

Selama 3 Bulan Terakhir

Salinan (fotocopy) Contoh

17 Surat Perjanjian Penyertaan JIKA ADA JIKA ADA JIKA ADA JIKA ADA JIKA ADA JIKA ADA

Modal

C DOKUMEN LAIN YANG

DIANGGAP RELEVAN
 60

JENIS BADAN HUKUM DAN BADAN USAHA PELAKU USAHA

No. JENIS DOKUMEN USAHA
KOPERASI PT CV UD PERORANGAN
KELOMPOK

DENGAN PENGELOLAAN
DANA BERGULIR LPMUKP

Salinan (fotocopy) Agunan/

Jaminan Sesuai Daftar
1 WAJIB ADA WAJIB ADA WAJIB ADA WAJIB ADA WAJIB ADA WAJIB ADA
Jaminan yang akan di
gunakan

Susunan Pengurus,
2 WAJIB ADA WAJIB ADA TIDAK PERLU WAJIB ADA TIDAK PERLU TIDAK PERLU
Pengawas atau Direksi

NJOP dan Taksiran Harga

Jual berupa Tanah dan
Bangunan dari Kepala
3 Desa/Kelurahan. Taksiran WAJIB ADA WAJIB ADA WAJIB ADA WAJIB ADA WAJIB ADA WAJIB ADA

Harga Jual berupa Kapal dari

Syahbandar atau SKPD
Perikanan

4 Apabila Jaminan berupa WAJIB ADA WAJIB ADA WAJIB ADA WAJIB ADA WAJIB ADA WAJIB ADA

Tanah dan/atau Bangunan

 61

JENIS BADAN HUKUM DAN BADAN USAHA PELAKU USAHA

No. JENIS DOKUMEN USAHA
KOPERASI PT CV UD PERORANGAN
KELOMPOK

(Letter C, AJB, Petok, Surat

Keterangan Adat, dll)
Melampirkan Surat
Keterangan Kepala
Desa/Kelurahan Tanah tidak
Bermasalah

Daftar Pinjaman atau

5
Pembiayaan dari Lembaga JIKA ADA JIKA ADA JIKA ADA JIKA ADA JIKA ADA JIKA ADA

Lain/Pihak Ketiga

Keterangan :
*) Bagi pengajuan pinjaman atau pembiayaan dibawah 50 juta
**) Bagi usaha kelompok yang berbadan hukum perkumpulan berbadan hukum (PBH) wajib ada
 62

BAB III

KETENTUAN PENUTUP

Petunjuk teknis ini dibuat untuk memberikan panduan dalam pengusulan

proposal pinjaman atau pembiayaan dana bergulir LPMUKP Langsung oleh
Pelaku Usaha Kelautan dan Perikanan. Dalam penyusunan proposal
pinjaman atau pembiayaan dana bergulir LPMUKP Langsung oleh Pelaku
Usaha Kelautan dan Perikanan, kelengkapan persyaratan mengikuti
pengaturan yang ada pada petunjuk teknis ini.

Jika terjadi kesalahan penulisan (typo error) dan/atau kesalahan yang tidak
bersifat material dari penyusunan proposal pinjaman atau pembiayaan,
dan/atau kurangnya kelengkapan administratif, maka Analis Kredit
LPMUKP dapat melakukan klarifikasi atas kesalahan tersebut. Apabila
terjadi ketidaksesuaian teknis antara proposal dengan kondisi aktual di
lapangan, keputusan LPMUKP tentang persetujuan atau penolakan
terhadap proposal yang diajukan oleh Pelaku Usaha Kelautan dan
Perikanan bersifat final.

Keputusan Direktur Lembaga Pengelola Modal Usaha Kelautan dan

Perikanan Nomor 17/KEP-LPMUKP/2017 tentang Petunjuk Teknis Proposal
Pinjaman atau Pembiayaan Dana Bergulir Lembaga Pengelola Modal Usaha
Kelautan dan Perikanan Langsung oleh Pelaku Usaha Kelautan dan
Perikanan dicabut dan dinyatakan tidak berlaku.
 63

Demikian Petunjuk Teknis ini disusun, jika dikemudian hari ternyata

terdapat kekeliruan dalam Keputusan ini, akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Jakarta
Pada tanggal 24 Mei 2021

DIREKTUR
LEMBAGA PENGELOLA MODAL USAHA
KELAUTAN DAN PERIKANAN,

SYARIF SYAHRIAL

Lembar Pengesahan
No Jabatan Paraf
1. Kepala Divisi Perencanaan dan Umum
2. Kepala Divisi Operasional dan Kemitraan Usaha
3. Kepala Divisi Keuangan dan Pengelolaan Risiko
4. Kepala Satuan Pengawasan Intern