BERITA ACARA

HASIL PEMERIKSAAN BERKAS PERMOHONAN

BADAN USAHA JASA PELAKSANA KONSTRUKSI
F1
LEMBAR EVALUASI ADMINISTRASI
1 Nama Badan Usaha : PT. DAKA MEGAPERKASA
2 Alamat Badan Usaha :: JAKARTA
Jalan : Jl. Raya Pasar Minggu No.17 A
Kabupaten/Kota : Jakarta Selatan
Propinsi : Jakarta Kodepos : 12780
Website : Telpon : 021-7997727
E-mail : dakacorp@yahoo.com Fax : 021-7997727

3 NPWP : 03-254-455-3-017-000
4 Tahun Berdiri : 23 Mei 2012
5 Akta badan usaha Akta Perubahan
Tahun : 2012 Tahun : 2014
Nomor : 32 Nomor : 11
Nama Notaris : Petrus Suandi Halim Nama Notaris : Petrus Suandi Halim
Alamat Notaris : Jakarta Alamat Notaris : Jakarta
Kabupaten/Kota : Kabupaten/Kota :

Akta Perubahan Akta Perubahan

Tahun : 2015 Tahun :
Nomor : 09 Nomor :
Nama Notaris : Petrus Suandi Halim Nama Notaris :
Alamat Notaris : Jakarta Alamat Notaris :
Kabupaten / Kota : Kabupaten/Kota :
6 Pengesahan
Menteri kehakiman dan HAM tanggal : 29 Juni 2012
Pengadilan negeri tanggal :
Lembaran Negara tanggal :
7 Status badan usaha : Nasional / PMA / PMDN
8 Jika PMA/PMDN
Nomor SPT :
 Unit Sertifikasi Badan Usaha
Catatan :
Berdasarkan ketentuan UU No.40 Tahun 2007 tentang Perseroran Terbatas (PT)
1. Akte Pendirian harus mendapatkan pengesahan dari Kemenkumham
2. Akte Perubahan harus mendapat Persetujuan dari Kemenkumham atau
Surat Pemberitahuan atas Perubahan. Asessor
Data Administrasi BU 006 yaitu:
1. Akte Pendirian No. 32 Tahun 2012 telah mendapat Pengesahan dari Kemen
kumham nomor: AHU-25711.A.H.01.01 Tahun 2012.
2. Akte Perubahan No.09 Tahun 2015 telah mendapat Persetujuan dari Kemen
kumham nomor: AHU-0125006.AH.01.11 Tahun 2015 (..........................)
Sehingga hasil Evaluasi: SESUAI nama dan ttd
uandi Halim
essor Asessor

...............) (..........................)
dan ttd nama dan ttd
 LEMBAR EVALUASI PENGURUS F2
DATA PENGURUS BADAN USAHA
1
1. Komisaris (BU berbentuk PT)
NO NAMA ALAMAT / KOTA TGL LAHIR NO NPWP NO KTP REKOMENDASI

1 Winarto Jl. Tebet Barat, Jakarta Selatan 15 Desember 1962 49.935.804.0-015.000 3174011512820005

2. Direksi / Pimpinan / Penanggung jawab

NO NAMA **) ALAMAT / KOTA TGL LAHIR NO NPWP NO KTP REKOMENDASI

1 Dallen Hodden Manurung Jl. Merah Delima Raya No.254 Bekasi 14 Januari 1966 09.256.457.4-432.000 3275051401660018

2 Agustinus Lumban Tobing Jl. M.Kahfi I Gg.8 Jakarta Selatan 05 Agustus 1979 79.971.631.1-021.000 3171060508790005

Cek dengan kemungkinan duplikasi dengan Badan Usaha lain

Cek surat pernyataan bukan sebagai pegawai negeri Unit Sertifikasi Badan Usaha
Cek riwayat pengalaman
Catatan :
Berdasarkan UU No. 40 Tahun 2007, Tentang Perseroan Terbatas Yaitu Syarat Minimal Pengurus
Yaitu Syarat Minimal Pengurus Suatu Perseroan Terbatas / PT Minimal 2 Oarang yang terdiri :
1 Orang Komisaris dan 1 Orang Direksi
Berdasarkan data Pengurus BU006 menyebutkan : 1 Orang Menjabat Komisaris Yaitu WINARTO dan Asessor Asessor
2 Orang Menjabat Direksi Yaitu Dallen Hodden Manurung dan Agustinus Lumban Tobing

Hasil Evaluasi PENGURUS BU006 : SESUAI

(..........................) (..........................)
nama dan ttd nama dan ttd
 LEMBAR EVALUASI PENGALAMAN
F3
KLASIFIKASI : Bangunan Gedung
SUB KLASIFIKASI : Jasa Pelaksana Konstruksi Bangunan Multi atau Banyak Hunian KODE :
No BA serah Terima Tgl Pelaksanaan
No Tahun Nama Paket Pekerjaan No Kontrak Bila tidak ada lihat Pekerjaan Nilai Kontrak Present Value
PPN atau TTd Pinpro Mulai Selesai Nilai Kontrak
atau SPT/PPH Badan
1 2 3 4 5 6 7 8 8

1 2014 Pembangunan 10 Unit Ruko PERJ-428.15/ BAST.I-436.15/SSMP- 24-10-2014 22-05-2015 18.114.500.000,- 18.220.935.045
3,5 Lantai - Puspitek Pamulang SSMP-DM/DIR- DM/DIR-V/2015
X/2014

TOTAL = Rp.

Is (Agustus 2016) Npo = 18.220.935.045,-

Io (September 2014)
Nps = Is / Io KD = 3 x Npt
= 333 / 331 x 18.111.500.000,- = 18.220.935.045 3 x 18.220.935.045 = 54.662.280.0635

KLASIFIKASI : Bangunan Sipil

SUB KLASIFIKASI : Jasa Pelaksana Konstruksi Saluran Air, Pelabuhan, Dam dan Prasarana Sumber Air Lainnya
No BA serah Terima Tgl Pelaksanaan
No Tahun Nama Paket Pekerjaan No Kontrak Bila tidak ada lihat Pekerjaan Nilai Kontrak Present Value
PPN atau TTd Pinpro Mulai Selesai Nilai Kontrak
atau SPT/PPH Badan
1 2 3 4 5 6 7 8 8

2 2014 Peningkatan Saluran Lokal dan PERJ-287.01/ BAST I-294.01/BMS- 21-04-2014 22-09-2014 17.228.500.000,- 16.873.795.588
Saluran Drainase serta pekerjaan BMS-DM/B.57/ DM/B.57/DIR.IX/
Trotoar penutup sisi kanan dan kiri DIR-IV/2014 2014
pada Perumahan Bumi Santika
TOTAL = Rp.
 Is (Agustus 2016) Npo = 17.228.500.000,-
Io (September 2014)

Nps = Is / Io KD = 3 x Npt
= 333 / 324 x 17.228.500.000,- = 16.873.795.588 = 3 x 16.873.795.588
Nps = Npt = 50.621.386.764

Unit Sertifikasi Badan Usaha

Catatan :
Berdasarkan Perlem LPJK No. 3 Tahun 2017 Lampiran 2 1. untuk setiap sub klasifikasi yang dimiliki,
nilai pengalaman tertinggi selama kurun waktu 10 tahun terakhir sekurang-kurangnya adalah Rp. 16,66 M, Asessor
pada pekerjaan subkualifikasi usaha menengah 2 ( M2 ) : atau 2. untuk setiap sub klasifikasi yang dimiliki, Asessor
nilai Kumulatif pekerjaan selama kurun waktu 10 tahun sekurang-kurangnya adalah Rp. 50 M pada Subkualifikasi
Usaha Menengah 2 (M2):
1. NPt Pengalaman BG002 Sesuai Rp. 18.220.935.045 lebih dari 16,6 M
2. NPt Pengalaman SI 001 Sesuai Rp. 16.873.795.588 lebih dari 16,6 M (..........................)
Sehingga Hasil Evaluasi pengalaman SESUAI (..........................)
nama dan ttd nama dan ttd
 F4
LEMBAR EVALUASI KEUANGAN
Susunan pemilikan saham
No. Nama Pemilik saham Alamat Saham Presen Modal ( Rp ) Presen
dan No KTP * Jumlah lbr Nilai Rp Total Rp tasi (%) Dasar Disetor tasi (%)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 Dalen Hooden Manurung 12,000 1,000,000 12,000,000,000 80% 15,000,000,000 15,000,000,000 100%

2 Winarto 1,500 1,000,000 1,500,000,000 10%

3 Agustinus Lumbang Tobing 1,500 1,000,000 1,500,000,000 10%

JUMLAH 100%

Kekayaan Bersih Badan Usaha Thn . 2015 Rp. 18.550.009.900 Sesuai / tidak sesuai *)

Unit Sertifikasi Badan Usaha

Catatan :
Berdasarkan ketentuan UU No.40 tahun 2007 tentang Perseroan Terbatas (PT) ;
1. Modal dasar lebih besar dari 50 juta rupiah dan
2. Modal disetor menimal 25% dari modal dasar Asessor Asessor
Berdasarkan Data Keuangan BU-006 telah didapat ;
1. Modal dasar sebesar Rp.15.000.000.000,-, lebih besar dari Rp. 50.000.000,-
2. Modal disetor sebesar 100% lebih besar dari 25% dan
Berdasarkan Perlem LPJKNo.3 tahun 2017 lampiran Kekayaan Bersih pada
Subkualifikasi B1 lebih dari 10 Milyar Rupiah. (..........................) (..........................)
Berdasarkan Neraca Akuntan Publik Kekayaan Bersih yang dimiliki nama dan ttd nama dan ttd
Rp. 18.550.009.000,- lebih besar dari 10 Milyar rupiah

*) coret yang tidak perlu

 LEMBAR EVALUASI PENANGGUNG JAWAB BADAN USAHA DAN KLASIFIKASI USAHA
F5
1 Penanggung Jawab Badan Usaha
No NAMA Alamat / Kota No KTP
1 Dalen Hooden Manurung Tebet Barat RT.014/01 Jak-Sel 3174011512820000

2 Penanggung Jawab Teknik

SERTIFIKAT
No NAMA ALAMAT / KOTA KLASIFIKASI PEKERJAAN KUALIFIKASI
KLASIFIKASI SUBKUALIFIKASI NOREG
(SKA/SKTK)
1 Ir. Payaman Manurung Jl. P Yapen-Bekasi BANGUNAN SIPIL AHLI (SKA) B.GEDUNG MADYA 1.2.201.2.056.09.1037467

3 Penanggung Jawab Klasifikasi

SERTIFIKAT
No NAMA ALAMAT / KOTA KLASIFIKASI PEKERJAAN KUALIFIKASI
KLASIFIKASI SUBKUALIFIKASI NOREG
(SKA/SKTK)

1 Arif Pramu Bharata Jl. Surya IV/23 Krajen BANGUNAN GEDUNG AHLI (SKA) ARSITEK MADYA 1.1.1012.142.04.1045961

Surakarta

2 Tamba Simatupang Komp. Jatikramat BANGUNAN SIPIL AHLI (SKA) B.GEDUNG MADYA 1.2.201.142.04.1045430

Jatiasih-Bekasi

3 Suwardi Jl. Cempaka Baru INSTLSI MEKANIKAL AHLI (SKA) TENAGA MADYA 1.4.401.2.142.04.1045760

Kemayoran-Jakpus & ELEKTRIKAL LISTRIK

4
Tenaga Teknik Ahli / Terampil

SERTIFIKAT
No NAMA **) ALAMAT / KOTA KLASIFIKASI PEKERJAAN KUALIFIKASI
KLASIFIKASI SUBKUALIFIKASI NOREG
(SKA/SKTK)
1
2 Unit Sertifikasi Badan Usaha

Bila tidak cukup gunakan tambahan formulir dan kelompokkan dalam klasifikasi
Catatan :
Berdasarkan Ketentuan Perlem LPJK No. 3 Tahun 2017 Lampiran 2 Berdasarkan Ketentuan
Perlem LPJK No. 3 Tahun 2017 Lampiran 2 Untuk Subkuakifikasi B1 :
1. Wajib memiliki PJBU, PJT, PJK secara terpisah
2. Untuk Setiap Klasifikasi memiliki PJK yang tidak boleh merangkap (PJK minimal memiliki sertifikat setara PJT)
3. PJT : 1 orang bersertifikat minimal SKA tingkat Madya
Secara Data SDM BU006 yaitu :
1. DALEN HOODEN MANURUNG Sebagai PJBU
2. Ir. PAYMAN MANURUNG, sebagai PJT Asessor Asessor
3. ARIF PRAMU BHARATA Sebagai PJK (Bangunan Gedung)
4. TAMBA SIMATUPANG Sebagai PJK (Bangunan Sipil)
Untuk Subkuakifikasi B1 :
1. Wajib memiliki PJBU, PJT, PJK secara terpisah
2. Untuk Setiap Klasifikasi memiliki PJK yang tidak boleh merangkap (PJK minimal memiliki sertifikat setara PJT) (..........................) (..........................)
3. PJT : 1 orang bersertifikat minimal SKA tingkat Madya nama dan ttd nama dan ttd
 A

NO. IJASAH

Tidak Terbaca (Buram)

NO. IJASAH

080/R/J27.1.31/S1/2002

5300000471

1215980070

NO. IJASAH

Asessor

.......................)
nama dan ttd
 F6
RANGKUMAN LEMBAR EVALUASI

Berdasarkan data Badan Usaha yang disampaikan maka kami Asesor merekomendasikan bahwa Badan Usaha
ini dapat diberikan klasifikasi dan kualifikasi sebagai berikut :

No Hasil Evaluasi Kelayakan Badan Usaha Sub Kualifikasi

Klasifikasi/ Verifikasi &
Subklasifikasi Hasil Evaluasi Hasil Evaluasi Kelengkapan Hasil Evaluasi Hasil Evaluasi Hasil Evaluasi Permohonan Usulan Usulan
Validasi
Administrasi Pengurus Permohonan Pengalaman Keuangan SDM BU Asesor 1 Asesor 2
Dokumen BU
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

1 BG002 / BESAR-1 SESUAI SESUAI SESUAI TIDAK SESUAI TIDAK SESUAI SESUAI SESUAI SESUAI DITOLAK
2 SI001 / BESAR-1 SESUAI SESUAI SESUAI TDAK SESUAI SESUAI SESUAI SESUAI SESUAI DITOLAK
3
4
5
6
6
7

Demikian Berita Acara pemeriksaan berkas sertifikasi ini dibuat.

UNIT SERTIFIKASI
CATATAN:
Data Administrasi BU 006 yaitu:
1. Akte Pendirian No. 32 Tahun 2012 telah mendapat Pengesahan dari Kemenkumham nomor: AHU-25711.A.H.01.01 Tahun 2012.
2. Akte Perubahan No.09 Tahun 2015 telah mendapat Persetujuan dari Kemenkumham nomor: AHU-0125006.AH.01.11 Tahun 2015
Sehingga hasil Evaluasi: SESUAI

Berdasarkan UU No. 40 Tahun 2007, Tentang Perseroan Terbatas Yaitu Syarat Minimal Pengurus Yaitu Syarat Minimal Pengurus Suatu Perseroan Terbatas / PT
Minimal 2 Oarang yang terdiri : 1 Orang Komisaris dan 1 Orang Direksi
Berdasarkan data Pengurus BU006 menyebutkan :
1 Orang Menjabat Komisaris Yaitu WINARTO dan
2 Orang Menjabat Direksi Yaitu Dallen Hodden Manurung dan Agustinus Lumban Tobing
Hasil Evaluasi PENGURUS BU006 : SESUAI

Berdasarkan Perlem LPJK No. 3 Tahun 2017 Lampiran 2 1. untuk setiap sub klasifikasi yang dimiliki, nilai pengalaman tertinggi selama kurun waktu 10 tahun terakhir
sekurang-kurangnya adalah Rp. 16,66 M, pada pekerjaan subkualifikasi usaha menengah 2 ( M2 ) : atau 2. untuk setiap sub klasifikasi yang dimiliki, nilai Kumulatif
pekerjaan selama kurun waktu 10 tahun sekurang-kurangnya adalah Rp. 50 M pada Subkualifikasi Usaha Menengah 2 (M2):
1. NPt Pengalaman BG002 Sesuai Rp. 18.220.935.045 lebih dari 16,6 M
2. NPt Pengalaman SI 001 Sesuai Rp. 16.873.795.588 lebih dari 16,6 M
Sehingga Hasil Evaluasi pengalaman SESUAI

Berdasarkan ketentuan UU No.40 tahun 2007 tentang Perseroan Terbatas (PT) ;

1. Modal dasar lebih besar dari 50 juta rupiah dan
2. Modal disetor menimal 25% dari modal dasar
Berdasarkan Data Keuangan BU-006 telah didapat ;
1. Modal dasar sebesar Rp.15.000.000.000,-, lebih besar dari Rp. 50.000.000,-
2. Modal disetor sebesar 100% lebih besar dari 25% dan
Berdasarkan Perlem LPJKNo.3 tahun 2017 lampiran Kekayaan Bersih pada
Subkualifikasi B1 lebih dari 10 Milyar Rupiah.
Berdasarkan Neraca Akuntan Publik Kekayaan Bersih yang dimiliki
Rp. 18.550.009.000,- lebih besar dari 10 Milyar rupiah

Berdasarkan Ketentuan Perlem LPJK No. 3 Tahun 2017 Lampiran 2 Berdasarkan Ketentuan
Perlem LPJK No. 3 Tahun 2017 Lampiran 2 Untuk Subkuakifikasi B1 :
1. Wajib memiliki PJBU, PJT, PJK secara terpisah Asesor Asesor
2. Untuk Setiap Klasifikasi memiliki PJK yang tidak boleh merangkap (PJK minimal memiliki sertifikat setara PJT)
3. PJT : 1 orang bersertifikat minimal SKA tingkat Madya
Secara Data SDM BU006 yaitu :
1. DALEN HOODEN MANURUNG Sebagai PJBU
2. Ir. PAYMAN MANURUNG, sebagai PJT
2. Modal disetor menimal 25% dari modal dasar
Berdasarkan Data Keuangan BU-006 telah didapat ;
1. Modal dasar sebesar Rp.15.000.000.000,-, lebih besar dari Rp. 50.000.000,-
2. Modal disetor sebesar 100% lebih besar dari 25% dan
Berdasarkan Perlem LPJKNo.3 tahun 2017 lampiran Kekayaan Bersih pada
Subkualifikasi B1 lebih dari 10 Milyar Rupiah.
Berdasarkan Neraca Akuntan Publik Kekayaan Bersih yang dimiliki
Rp. 18.550.009.000,- lebih besar dari 10 Milyar rupiah

Berdasarkan Ketentuan Perlem LPJK No. 3 Tahun 2017 Lampiran 2 Berdasarkan Ketentuan
Perlem LPJK No. 3 Tahun 2017 Lampiran 2 Untuk Subkuakifikasi B1 :
1. Wajib memiliki PJBU, PJT, PJK secara terpisah Asesor Asesor
2. Untuk Setiap Klasifikasi memiliki PJK yang tidak boleh merangkap (PJK minimal memiliki sertifikat setara PJT)
3. PJT : 1 orang bersertifikat minimal SKA tingkat Madya
Secara Data SDM BU006 yaitu :
1. DALEN HOODEN MANURUNG Sebagai PJBU
2. Ir. PAYMAN MANURUNG, sebagai PJT
3. ARIF PRAMU BHARATA Sebagai PJK (Bangunan Gedung)
4. TAMBA SIMATUPANG Sebagai PJK (Bangunan Sipil) ( .........................) ( .........................)
Untuk Subkuakifikasi B1 : Nama & Nama &
1. Wajib memiliki PJBU, PJT, PJK secara terpisah Tanda Tangan
2. Untuk Setiap Klasifikasi memiliki PJK yang tidak boleh merangkap (PJK minimal memiliki sertifikat setara PJT) Tanda Tangan
3. PJT : 1 orang bersertifikat minimal SKA tingkat Madya