LAMPIRAN I: PQ-01

FORMULIR ISIAN PENILAIAN PRAKUALIFIKASI

No. PQ : 178
Judul PQ : PROVISION OF TIME CHARTER CONTRACT FOR
SUPPLY AND DELIVERY OF FLOATING, STORAGE AND
OFFLOADING (FSO) UNIT FOR HIDAYAH FIELD
DEVELOPMENT PROJECT
KKKS : PC NORTH MADURA II LTD.

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Mohamad Prapanca

Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan atas nama : PT JOKO TOLE MARITIM
Alamat : Gedung Satrio Tower Jl. Prof Dr Satrio No. 5, Lt 16,
Desa/Kelurahan Kuningan Timur, Kec. Setiabudi, Kota
Adm. Jakarta Selatan, Provinsi DKI Jakarta 12950
Telepon : 6221-3048 5799
Faksimili : -
Email : Offshore@bull.co.id
Status Perusahaan : Perusahaan Nasional

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan;
Akta Perubahan No. 32 tanggal 17 Januari 2023, dengan ini menyatakan bahwa :
1) Bersedia untuk mematuhi ketentuan dalam Pedoman Tata Kerja, Petunjuk
Pelaksanaan Tender, serta peraturan perundang-undangan yang berlaku;
2) Semua informasi yang disampaikan dalam proses kualifikasi adalah benar, dan
apabila ditemukan penipuan/pemalsuan atas informasi yang disampaikan, bersedia
dinyatakan tidak lulus dari proses Tender dan dikenakan sanksi kategori hitam;
3) Tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak dinyatakan pailit berdasarkan putusan
pengadilan yang berkekuatan hukum tetap, atau kegiatan usahanya tidak sedang
dihentikan;
4) Tidak sedang dalam proses berperkara di peradilan atau bermediasi di arbitrase
dengan KKKS bersangkutan dan/atau dengan SKK Migas, baik sebagai tergugat
maupun sebagai penggugat;
5) Tidak termasuk dalam kelompok Penyedia Barang/Jasa yang terkena sanksi kategori
merah dan/atau sanksi kategori hitam pada KKKS yang bersangkutan dan/atau
tidak termasuk dalam kelompok Penyedia Barang/Jasa yang terkena sanksi kategori
hitam yang berlaku pada seluruh KKKS;
 6) Bersedia untuk dilakukan pemeriksaan kepatuhan terhadap Undang- Undang Tindak
Pidana Korupsi, Foreign Corrupt Practices Act (FCPA), dan/atau Anti-Bribery and
Corruption (ABC) oleh auditor independen yang ditunjuk oleh KKKS dan/atau SKK
Migas, berdasarkan data hardcopy dan data digital;
7) Tidak akan melakukan praktek-praktek monopoli dan persaingan tidak sehat,
menggunakan barang-barang ilegal dan melanggar etika bisnis; dan
8) Pimpinan tertinggi atau pejabat/pekerja perusahaan yang memiliki kewenangan
untuk mewakili perusahaan dalam proses Pengadaan Barang/Jasa menurut akta
pendirian perusahaan dan perubahannya tidak sedang menjalani sanksi pidana.
2. Data-data saya/perusahaan saya adalah sebagai berikut:
2.1. Data Administrasi

1. Nama Perusahaan PT JOKO TOLE MARITIM

2. Status Pusat
3. Alamat Kantor Cabang -

Telepon -
Faksimili -
4. Alamat Kantor Pusat Gedung Satrio Tower Jl. Prof Dr Satrio No. 5, Lt 16,
Desa/Kelurahan Kuningan Timur, Kec. Setiabudi, Kota
Adm. Jakarta Selatan, Provinsi DKI Jakarta 12950
Telepon 6221-3048 5799
Faksimili -
5. Alamat Kantor Pemuka Konsorsium -
(jika konsorsium)

Telepon -
Faksimili -

2.2. Data Pajak

Salinan SPT PPh Pasal 25, Pasal 21 atau Pasal 23 dan PPN yang dimasukkan pada tahun sebelum
pelaksanaan Tender dan tanda terima dari kantor pelayanan pajak. Salinan ini disyaratkan juga untuk
setiap anggota Konsorsium serta Pemuka Konsorsium (Leadfirm) dalam hal Calon Peserta Tender
mendaftar sebagai Konsorsium.
 1. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) 029305828022000
2. Bukti laporan pajak (SPT Tahunan No. 75828706627232025801
PPh Badan 1771) Tanggal 25 Juli 2023
3. Bukti setoran pajak
1. PPh Pasal 21; No. 7C72080INOBO92D7
Tanggal 13 Juli 2023
2. PPh Pasal 23; No. F9B467457UV451IK
Tanggal 28 Juli 2023
3. PPh Pasal 25; No. 08843744676T4GG8
Tanggal 18 Juli 2022
4. PPN No. 9F88C5BA89QPTECU
Tanggal 28 Juli 2023
Catatan: Jika CALON PESERTA TENDER dalam bentuk Konsorsium, tambah tabel diatas sesuai dengan
jumlah anggota konsorsium

2.3. Pengalaman Perusahaan

Bukti telah memiliki pengalaman sekurang-kurangnya satu kali dalam kurun waktu 10 (sepuluh)
tahun terakhir pada sub bidang yang sejenis dengan Paket Tender, di industri perminyakan maupun
di luar industri perminyakan untuk ruang lingkup pekerjaan lepas pantai (offshore), baik sebagai
pelaksana utama maupun sebagai anggota Konsorsium ataupun sebagai subkontraktor.

Pemberi Tugas/ Tanggal Selesai

Kontrak
Bidan Pengguna Jasa Menurut
g/
Judul
Sub Berita
Pekerjaan
No. Bidan Lokasi Alamat& Nilai Acara
sesuai Nama Nomor& Tanggal Kontrak
g Telepon (Rp/US$) Serah
Kontrak
Usah Terima
a
Kontrak Utama:
The
0678/8776/
Convergenc
Terang- CON/TSB/OT/
e Indonesia
FPU Lease 02.p. Sirasun- VI/08 & 15 Juli
and 05 Batur Kangean Lt.29, 2010 USD
Operation Field Energy Rasuna 31
(Jasa 871,918,00
1 Services of Jawa Indonesi Epicentrum, May
Peny Amandemen: 0
TSB Field Timur - a Ltd Jl. H.R. 2022
Developme edia Indones 0678/8776/
Rasuna Said,
nt FPSO) ia CON/TSB/OT/
Jakarta
VI/08-A10 & 06
Selatan
Juni 2022
12940

2.3.1. Data Pekerjaan Yang Saat ini Sedang Dilaksanakan Secara Bersamaan
Hanya untuk Tender Pekerjaan Konstruksi dan Jasa Lainnya apabila sisa kemampuan paket (SKP)
dipersyaratkan.

Pemberi Tugas/
Kontrak Progres Terakhir
Judul Pengguna Jasa
Pekerjaan Bidang/ Sub
No. Lokasi Alamat/ Nomor/ Nilai Prestasi
sesuai Bidang Usaha Nama Tanggal
Kontrak Telepon Tanggal (Rp/US$) Kerja (%)

1.
2.
3.
…

Demikian persyaratan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab dan semua
informasi yang disampaikan dalam proses kualifikasi adalah benar, dan apabila ditemukan
penipuan/pemalsuan atas informasi yang disampaikan, kami bersedia dikenakan sanksi diskualifikasi
dari keikutsertaan dalam proses pengadaan dan dikenakan sanksi hitam.

Jakarta, 31 Oktober 2023

PT JOKO TOLE MARITIM

Mohamad Prapanca
Direktur