PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : GEORGE PHILPS AFFAR

Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan atas nama : PT. GLORIA PAPUA PERMAI

Dalam rangka pelaksanaan Pekerjaan PENATAAN SARANA DAN PRASARANA PENUNJANG

RUMAH SUSUN DI BELAKANG STTI S. KINTJE (MYC) dengan ini saya menyatakan bahwa :

1. Tidak akan melakukan praktik Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN);

2. Akan melaporkan kepada PA/KPA/APIP jika mengetahui terjadinya praktik Korupsi,
Kolusi, dan Nepotisme dalam proses pengadaan ini;
3. Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk
memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan; dan
4. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam huruf 1,2,dan 3 maka bersedia
dikenakan sanksi administratif, dikenakan sanksi Daftar Hitam, digugat secara perdata
dan/atau dilaporkan secara pidana sesuai dengan peraturan perundang undangan.

Jayapura, 10 Mei 2021

PT. GLORIA PAPUA PERMAI

GEORGE PHILPS AFFAR

Direktur
 Formulir Isian Kualifikasi

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : GEORGE PHILPS AFFAR

Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan
atas nama : PT. GLORIA PAPUA PERMAI
Alamat : Jl. BTN Skyland Indah Blok D-99
Telepon : 08219915227
E-Mail : pt.gloriapermai@gmail.com

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya Secara Hukum mempunyai kapasitas menanda tangani kontrak berdasarkan Akta Notaris
MUHAMMAD SYAHRUL KHAIR, S.H., M.Kn. Tanggal 20 Juni 2020
2. Saya bukan sebagai pegawai K/L/PD;

3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;

4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang
terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;

5 Badan usaha yang saya wakili tidaka masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan
pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;

6 Salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam daftar hitam;

7 Data-data saya/badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut;

A. DATA ADMINISTRASI

1. Nama Perusahaan : PT. GLORIA PAPUA PERMAI

2 Status Perusahaan : √ Pusat Perwakilan
3. Alamat : Jl. BTN Skyland Indah Blok D-99
Alamat Cabang : -
No. Telepon : 08219915227
No. Fax : -
E-mail : pt.gloriapermai@gmail.com

B. LANDASAN HUKUM PENDIRIAN BADAN USAHA

1 Akta Pendirian
Akta Notaris : MUHAMMAD SYAHRUL KHAIR, S.H., M.Kn.
Nomor Akta : 58
Tanggal : 30 Januari 2018
Pendaftaran Akta di Pengadilan Negeri/Pengesahan Kehakiman
Nomor : AHU-47886.AH.01.01 Tahun 2008
Tanggal : 05/8/2008
2 Akta/Anggaran Dasar
Perubahan Terakhir
a. Nomor : 44
b. Tanggal : 20 Juni 2020
c. Nama Notaris : MUHAMMAD SYAHRUL KHAIR, S.H., M.Kn.
d. Pengesahan KEMENHUMHAM : AHU-0005372.AH.01.02.Tahun 2018
C. PENGURUS BADAN USAHA
No. Nama No. KTP Jabatan dalam Badan Usaha
1. GEORGE PHILPS AFFAR 9171031405790006 Direktur

D. IJIN USAHA
1. SIUJK
Nomor : 1-010774-9471-2-01595
Tanggal : 22 Juni 2020
Masa Berlaku ijin usaha : 06 Maret 2022
Instansi pemberi ijin : DPMPTSP Kota Jayapura
2. SITU
Nomor : 503/08826/PM&PTSP
Tanggal : 22 Juni 2020
Masa Berlaku ijin usaha : 08 Februari 2021
Instansi pemberi ijin : DPMPTSP Kota Jayapura
3. SIUP
Nomor : 510/1.024/PM/PM&PTPSP
Tanggal : 22 Juni 2020
Masa Berlaku ijin usaha : 20 Juni 2023
Instansi pemberi ijin : DPMPTSP Kota Jayapura
4. TDP
Nomor : 2608.1.41.001806
Tanggal : 22 Juni 2020
Masa Berlaku ijin usaha : 08 Februari 2023
Instansi pemberi ijin : DPMPTSP Kota Jayapura
E. SERTIFIKAT BADAN USAHA
1. Klasifikasi Bidang Usaha : Bangunan Sipil
Kualifikasi Bidang Usaha : Menengah
Nomor Registrasi : 0 - 9471 - 07 - 052 - 1 - 26 - 010774
Diterbitkan : 23 Februari 2018
Masa Berlaku : 22 Februari 2021
Instansi Pemberi : Lembaga Pengembangan Jasa Kontruksi
2. Klasifikasi Bidang Usaha : Bangunan Gedung
Kualifikasi Bidang Usaha : Menengah
Nomor Registrasi : 0 - 9471 - 07 - 052 - 1 - 26 - 010774
Diterbitkan : 23 Februari 2018
Masa Berlaku : 22 Februari 2021
Instansi Pemberi : Lembaga Pengembangan Jasa Kontruksi
F. Sertifikat Lainnya (apabila dipersyaratkan)
1. BPJS Ketenaga Kerjaan
Nomor :
Tanggal :

2. Sertifikat K3
Nomor :
Tanggal :

G. Data Keuangan
1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/Susunan Pesero (untuk CV/Firma)
No. Nama No. KTP Lembar
1 GEORGE PHILPS AFFAR 9171031405790006 2.450 Lembar
2 YUDAS TUNGGA 9171031212840021 700 Lembar
3 VICTOR ANDRIES AFFAR 9171032704600001 350 Lembar

2. Pajak

a. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) : 83.994.499.8-952.000

Bukti Laporan Pajak Tahun Terakhir
b. : 55998406465213821332
Nomor/Tanggal
I. DATA PERALATAN/PERLENGKAPAN
Kapasitas/
Jenis Peralatan/ Merk & Tahun Lokasi Status
No Jumlah Satuan Output Konisi (%)
Perlengkapan Type Pembuatan Sekarang Kepemilikan
saat ini
1 Dump Truck 3,5 Ton 2 Unit 3,5 Ton Mitsubhisi 2014 Baik Jayapura Sewa
2 Dump Truck 3,5 Ton 1 Unit 3,5 Ton Toyota 2014 Baik Jayapura Sewa
3 Concrete Mixer 3 Unit 0,3-0,6 M3 Hercules 2018 Baik Jayapura Milik
4 Generator Set 5 1 Unit 5 Kva Honda 2018 Baik Jayapura Milik
5 Gerobak Dorong 3 Unit - Arco 2018 Baik Jayapura Milik
6 Concrate Vibrator 2 Unit 38 mm Honda 2019 Baik Jayapura Milik

Jayapura, 10 Mei 2021

PT. GLORIA PAPUA PERMAI

GEORGE PHILPS AFFAR

Direktur
H. Data Tenaga Tetap (Tenaga ahli/terampil badan usaha)
1 2 3 4 5 6 7

Jabatan dalam Pengalaman Kerja

No Nama Tenaga Ahli Tingkat Pendidikan/ Ijazah pekerjaan yang Profesional Sertifikat Kompetensi Kerja
akan dilaksanakan (Tahun)
PELAKSANA BANGUNAN
Pelaksana Teknik
1 Suwardi Sada S1 T. Sipil/No. 2305/41.06.S03/2010 4 GEDUNG / PEKERJAAN GEDUNG -
Bangunan Gedung
KELAS I

I. Data Personil (Tenaga ahli/terampil badan usaha)

1 2 3 4 5 6 7
Jabatan dalam Pengalaman Kerja
No Nama Tenaga Ahli Tingkat Pendidikan/ Ijazah pekerjaan yang Profesional Sertifikat Kompetensi Kerja
akan dilaksanakan (Tahun)
Manajer
1 RIKI VERDIAN, S.T S1. Teknik Sipil/ No.A5300000006 4 Ahli Manajemen Konstruksi Muda
Pelaksana Proyek

S1. Teknik Sipil/ No. Ahli Teknik Bangunan Gedung

2 NAWAN Manajer Teknik 4
059/FPSP/S1/SIP/X/1998 Muda
3 SERLY HERTIANA S1. Ekonomi Akuntansi Manager Keuangan 3 Ijazah Ekonomi Akuntansi
S1. Teknik Sipil/
4 ULI SWANTARA ASTA BARATA Ahli K3 Konstruksi 3 Ahli K3 Konstruksi - Muda
No.9526/UNWIKU/S1/T/2006

8
J. DAFTAR PENGALAMAN PERUSAHAAN
UNTUK PEKERJAAN FISIK
Tanggal Selesai
Bidang/Sub Pengguna Jasa Kontrak
Menurut
No Nama Paket Pekerjaan Bidang Lokasi
Pekerjaan Nilai BA. Serah
Nama Alamat No/Tanggal Kontrak
(Rp) Terima

Pembangunan Rumah Dinas

Esalon IV (6 Unitx50m2) Bangunan Kejaksaan Tinggi Jl. Anggrek, No. 06 Kep-03/PKK.KT-
1 Kab. Bintuni Rp2.905.216.792 31 Desember 2018 17 Desember 2018
Kejaksaan Negeri Teluk Gedung Papua Tanjung Ria Base G PAPUA/IX/2018
Bintuni Tahun 2018

2 Pekerjaan Pembangunan Kementerian Agama B-0185/KW 2.192.655.000 31 Desember 2021 31 Desember 2021
Gedung Balai Nikah dan Repoblik Indonesia 26.3.3/KS.00/09/2020
Manasik Haji Distrik Bangunan Kantor Wilayah
Kota Jayapura Jl.Abe Pura - Entrop Tanggal 18 September
Jayapura Utara Gedung Kementerian Agama 2020
Prov Papua

Jayapura, 10 Mei 2021

PT. GLORIA PAPUA PERMAI

GEORGE PHILPS AFFAR

Direktur
K. DAFTAR PEKERJAAN YANG SEDANG DITANGANI

Tanggal Selesai
Bidang/Sub Pengguna Jasa Kontrak
Menurut
No Nama Paket Bidang Lokasi
Pekerjaan Nilai BA. Serah
Nama Alamat No/Tanggal Kontrak
(Rp) Terima
Dinas Pekerjaan
Umum dan Penataan
Jl. Sumetera No.
1 Peningkatan Jalan Mulia-Yamo (MYC) Bangunan Sipil Kab. Puncak Jaya Ruang Perumahan 050/5933 Rp 28.490.866.703 15 Juli 2022
15 Dok IV
Dan Kawasan
Pemukiman

Jayapura, 10 Mei 2021

PT. GLORIA PAPUA PERMAI

GEORGE PHILPS AFFAR

Direktur
L. KUALIFIKASI KEUANGAN

Laporan Keuangan/Neraca Tahun Terakhir (Terlampir)

Tidak Dipersyaratkan
Nomor : 00073/2.0921/AU.2/05/0514-1/1/IV/2021
Tanggal : 28-Apr-21
Nama Auditor : ABDUL AZIZ
Kekayaan Bersih : Rp 7.840.222.502

Demikian Formulir Isian Kualifikasi ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung
jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar
dan/atau ada pemalsuan, maka badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi berupa
sanksi administratif, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata, dan/atau
pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan

Jayapura, 10 Mei 2021

PT. GLORIA PAPUA PERMAI

GEORGE PHILPS AFFAR

Direktur
K. Sisa Kemampuan Nyata (SKN)
No. Uraian Jumlah

1. Kekayaan Bersih (KB) = Rp7.840.222.502

2. Modal Kerja (MK) = fl . KB

= 0,6 x
= 0,6 x 7840222502
= Rp4.704.133.501

3. Kemampuan Nyata (KN) = fp . MK

= 7 x 4704133501,2
= Rp32.928.934.508

4. Sisa Kemampuan Nyata (SKN) = KN - Σ nilai paket pekerjaan yang sedang dilaksanakan
= Rp. 32.928.934.508 - Rp 28.490.866.703
= Rp4.438.067.806

A. Rumusan Sisa Kemampuan Nyata (SKN)

SKN = KN - Σnilai kontrak paket pekerjaan yang sedang dikerjakan

KN = fp x MK
MK = fl x KB
Dimana :
KN = Kemampuan Nyata
fp = Faktor perputaran modal (untuk usaha menengah dan besar,
fp = 7)
MK = Modal kerja
fl = Faktor likuiditas (untuk usaha menengah dan besar, fl = 0,6)
KB = Kekayaan Bersih/total ekuitas yang dilihat dari neraca
keuangan tahun terakhir

Jayapura, 10 Mei 2021

PT. GLORIA PAPUA PERMAI

GEORGE PHILPS AFFAR

Direktrtur
K. Sisa Kemampuan Paket (SKP)
No. Uraian Jumlah

1. Sisa Kemampuan Paket (SKP) = KP – jumlah paket yang sedang dikerjakan

= 5-1
=4

Rumusan SKP
SKP = KP – jumlah paket yang sedang dikerjakan
KP = Kemampuan menangani paket pekerjaan. KP = 5

Jayapura, 10 Mei 2021

PT. GLORIA PAPUA PERMAI

GEORGE PHILPS AFFAR

Direktrtur
K. Sisa Kemampuan Nyata (SKN)
No. Uraian Jumlah

1. Kekayaan Bersih (KB) = Rp7.840.222.502

2. Modal Kerja (MK) = fl . KB

= 0,6 x
= 0,6 x 7840222502
= Rp4.704.133.501

3. Kemampuan Nyata (KN) = fp . MK

= 7 x 4704133501,2
= Rp32.928.934.508

4. Sisa Kemampuan Nyata (SKN) = KN - Σ nilai paket pekerjaan yang sedang dilaksanakan
= Rp. 32.928.934.508 - Rp 28.490.866.703
= Rp4.438.067.806

A. Rumusan Sisa Kemampuan Nyata (SKN)

SKN = KN - Σnilai kontrak paket pekerjaan yang sedang dikerjakan

KN = fp x MK
MK = fl x KB
Dimana :
KN = Kemampuan Nyata
fp = Faktor perputaran modal (untuk usaha menengah dan besar,
fp = 7)
MK = Modal kerja
fl = Faktor likuiditas (untuk usaha menengah dan besar, fl = 0,6)
KB = Kekayaan Bersih/total ekuitas yang dilihat dari neraca
keuangan tahun terakhir

Jayapura, 10 Mei 2021

PT. GLORIA PAPUA PERMAI

GEORGE PHILPS AFFAR

Direktrtur
K. Sisa Kemampuan Paket (SKP)
No. Uraian Jumlah

1. Sisa Kemampuan Paket (SKP) = KP – jumlah paket yang sedang dikerjakan

= 5-1
=4

Rumusan SKP
SKP = KP – jumlah paket yang sedang dikerjakan
KP = Kemampuan menangani paket pekerjaan. KP = 5

Jayapura, 10 Mei 2021

PT. GLORIA PAPUA PERMAI

GEORGE PHILPS AFFAR

Direktrtur