INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : SUGIARTO
Jabatan : Direktur
No. KTP : 1571074503670001
Bertindak untuk
dan atas nama : CV. MEDIA TEKNIK KONSULTAN
Alamat : Jl. Kapt. Pattimura No. 113 RT. 06 Kel. Kenali
Besar Kec. Kota Baru Jambi

Dalam rangka pengadaan Pekerjaan Perencanaan Pengadaan LPJU pada

Dinas Perumahan dan Kawasan Permukiman Kabupaten Tebo dengan ini
menyatakan bahwa :

1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme

(KKN);
2. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila
mengetahui ada indikasi KKN di dalam proses pengadaan ini;
3. Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan
profesional untuk memberikan hasil kerja terbaik sesuai
ketentuan peraturan perundang-undangan;
4. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA
INTEGRITAS ini, bersedia menerima sanksi administratif,
menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, digugat secara
perdata dan/atau dilaporkan secara pidana sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Muara Tebo, Maret 2018

CV. MEDIA TEKNIK KONSULTAN

SUGIARTO
Direktur
 FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SUGIARTO
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk
dan atas nama : CV. MEDIA TEKNIK KONSULTAN
Alamat : Jl. Kapt. Pattimura No. 113 RT. 06 Kel. Kenali
Besar Kec. Kota Baru Jambi
Telepon / Fax : -
E-Mail : -

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak

berdasarkan Surat Akte Pendirian No. 23 Tanggal, 10 Nopember
2010 Notaris Hasan, SH (sesuai akte pendirian
/perubahannya /surat kuasa, disebutkan secara jelas Akta
pendirian /perubahan /surat kuasa dan tanggalnya) ;

2. Saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I

3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;

4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan

kepentingan dengan para pihak yang terkait, langsung maupun
tidak langsung dalam proses pengadaan ini;

5. Badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam,
tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan
usahanya tidak sedang dihentikan;

6. Salah satu dan/ atau semua pengurus badan usaha yang saya
wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam;

7. Data-data saya/badan usaha yang saya wakili adalah sebagai

berikut :

A. Data Administrasi

1. Umum

1. Nama (PT / CV / Firma/Kop) : CV. MEDIA TEKNIK KONSULTAN

2. Status ( PT /CV / :


Firma/Kop)
Pusat Cabang

3. Alamat Kantor Pusat : CV. MEDIA TEKNIK KONSULTAN

No. Telepon : -
No. Fax : -
E-Mail : -
4. Alamat Kantor Cabang : -
No. Telepon : -
No. Fax : -
E-Mail : -
B. Izin Usaha

No. SITU : 517/2486/K/BPMPPT/1571001001/2015

Tgl: 12-11-2015
Masa berlaku ijin usaha : 12 Nop. 2015 s/d 12 Nop. 2020
Instansi pemberian ijin usaha : Pemerintah Kota Jambi

No. SIUP : 530-2064-BPMPPT-1571001001-2015

Tgl: 12-11-2015
Masa berlaku ijin usaha : 12 Nop. 2015 s/d 12 Nop. 2020
Instansi pemberian ijin usaha : Pemerintah Kota Jambi

C. Izin Lainnya

No. IUJK : 1-004657-1571-1/3-01071 Tanggal: 17-6-2014

Masa berlaku ijin usaha : 17-6-2014 s/d 17-6-2017
Instansi pemberian ijin usaha : Pemerintah Kota Jambi

No. TDP : 050537102443 Tanggal: 12-11-2015

Masa berlaku ijin usaha : 12 Nop. 2015 s/d 12 Nop. 2020
Instansi pemberian ijin usaha : Pemerintah Kota Jambi

No. Izin Gangguan : 530.08/2343/BPMPPT/1571001001/2015

Tgl: 12-11-2015
Masa berlaku ijin usaha : 12 Nop. 2015 s/d 12 Nop. 2020
Instansi pemberian ijin usaha : Pemerintah Kota Jambi

D. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan

1. Akta Pendirian
a. Nomor Akta : 23
b. Tanggal : 10 Nopember 2010
c. Nama Notaris : HASAN, SH

2. Akta Perubahan Terakhir

a. Nomor Akte : -
b. Tanggal : -
c. Nama Notaris : -

E. Pengurus Perusahaan

1. Komisaris (Untuk PT)

Jabatan dalam
No. Nama No. KTP
Perusahaan

- - - -
 2. Direksi / Penanggung Jawab / Pengurus Perusahaan

NO N A M A A L A M A T STATUS

1. Ryan Kesuma Andura, Jl. Kapt. Pattimura RT. 06 Kel. Kenali Direktur
ST Besar Kec. Kota Baru Jambi

2. Sugiarto Jl. Purnama RT. 14 Kel. Suka Karya Wakil Direktur

Kec. Kota Baru Jambi

3 Adi Kusuma Jl. Kapt. Pattimura RT. 06 Kel. Kenali Komenditer

Besar Kec. Kota Baru Jambi

F. Data Keuangan

1. Susunan Kepemilikan Saham ( untuk PT ) / Susunan Persero (untuk

CV /Firma)

NO N A M A A L A M A T PERSENTASE STATUS

1. Ryan Kesuma Andura, ST Jl. Kapt. Pattimura RT. 06 Kel. 20 % Direktris

Kenali Besar Kec. Kota Baru
Jambi
70 % Wkl Wakil
Sugiarto Jl. Purnama RT. 14 Kel. Suka Direktur
2.
Karya Kec. Kota Baru Jambi
10 %
Jl. Kapt. Pattimura RT. 06 Kel. Persero
3 Adi Kusuma Kenali Besar Kec. Kota Baru
Jambi

2. Pajak

a. Nomor Pokok Wajib Pajak 03.074.815.6-331.000

b. Bukti Laporan Pajak Tahun -

terakhir

c. Bukti Laporan bulanan (tiga -

bulan
terakhir) : -
1) PPh Pasal 21
-
2) PPh Pasal 23
-
3) PPh Pasal 25/Pasal 29

4) PPN

d. [Surat Keterangan Fiskal

(sebagai pengganti huruf b
dan c)]
 G. Data Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan yang mendukung

Jenis Bukti
Tahun Kondisi
No. Fasilitas/Peralatan/ Jumlah Kapasitas Merek dan Tipe Lokasi Milik/Sewa-
Pembuatan (%)
Perlengkapan Beli/Sewa

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (10)

                 
1. Meja kerja lengkap dengan kursi 8 Olimpic, Lokal 2008 Baik Jambi Milik Sendiri
2. Lemari Arsip 3 4 Susun Lokal 2006 Baik Jambi Milik Sendiri
3. Kursi Wakil Direktur 1     2008 Baik Jambi Milik Sendiri
4. Printer 5 Epson, Canon 2010 Baik Jambi Milik Sendiri
Acer, Toshiba,
5. Laptop 5 dell, Hp 2009 Baik Jambi Milik Sendiri
6. GPS 1 Garmin 60 csx 2009 Baik Jambi Sewa
7. Telepon 2   Lonestar 2006 Baik Jambi Milik Sendiri
8. Scanner 1   Canon 2006 Baik Jambi Milik Sendiri
9. Infocus + Layar 1     2008 Baik Jambi Milik Sendiri
10. Theodolite 1   Wild 2001 Baik Jambi Milik Sendiri
11. Water Pass 1   Wild 2000 Baik Jambi Milik Sendiri
12. Digital Camera 3   Brica, samsung 2010 Baik Jambi Milik Sendiri
13. Rolling Meter 5   Union 1999 Baik Jambi Milik Sendiri
                 
 H. Data Pekerjaan Yang Sedang Dilaksanakan

Pemberi Tugas / Pengguna

Kontrak Progres Terakhir
N Bidang Sub Bidang Jasa
Lokasi
o. Pekerjaan Pekerjaan No / Prestasi
Nama Alamat /Telepon Nilai Tanggal
Tanggal Kerja %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

N I H I L

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Apabila dikemudian hari ditemui bahwa
data/dokumen yang kami sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka kami bersedia dikenakan sanksi administratif, yaitu
dimasukkan dalam daftar hitam gugatan secara perdata dan/atau pelaporan secara pidana kepda pihak berwenang sesuai dengan
ketentuan perundang-undangan.

Muara Tebo, 27 Februari 2017

CV. MEDIA TEKNIK KONSULTAN

SUGIARTO
Wakil Direktur
 Daftar Pengalaman CV. MEDIA TEKNIK KONSULTAN

Bidang/ Pemberi Tugas /

Sub Pengguna Jasa Nilai
No Nama Paket Pekerjaan Bidang Lokasi Kontrak
. Pekerjaa Nama Alamat (Rp.)
n
1 2 3 4 5 6 8
Perencaaan Penerangan Jalan Umum, Kota Dinas Pekerjaan
Jl. Yos Sudarso
1. Lampu Taman, dan Rehab Total Elektrikal Umum Kota 89.509.000
Sei. Penuh Sungai Penuh
Median Jalan Sungai Penuh

Dinas Energi Dan Komp.

Perencanaan Pembangunan SUTM,
Kab. Sumber Daya Perkantoran
2. SUTR Simpang 4 Lampu Merah – Elektrikal 57.714.800
Tanjabtim Mineral Kab. Pemda Kab.
Pangkal Kemang
Tanjabtim Tanjabtim

Jl. Prof. Dr. Sri

Dinas Energi Dan Soedewi
4. Perencanaan Teknis Program Kab. Sumber Daya Maschun
Elektrikal 59.400.000
Ketenagalistrikan Paket 3 Tanjabbar Mineral Kab. Sofyan, SH No.
Tanjabbar 18 Pembengis
Kuala Tungkal

Jasa Kosultansi Pekerjaan Dinas Energi Dan

Kab. Jl. Kol. Pol. M.
Perencanaan Pengadaan dan Sumber Daya
5. Elektrikal Taher - Muara 195.000.000
Pemasangan Jaringan Listrik dalan Batang Hari Mineral Kab.
Bulian
Kabupaten Batanghari Batang Hari

Komplek
Dinas Energi Dan
Perkantoran
Perencanaan Pemasangan Jaringan Kab. Muaro Sumber Daya
6. Elektrikal Bukit Cinto 49.516.000
Listrik Kabupaten Muaro Jambi Jambi Mineral Kab.
Kenang -
Muaro Jambi
Sengeti

Perencanaa Pembangunan Jaringan Dinas Energi Dan Komp.

Listrik TM, TR, dan Trafo Pedesaan Sumber Daya Perkantoran
7. Elektrikal Kab. Tebo 18.800.000
di Jl. Serunai Desa Suka Damai Kec. Mineral Kab. Pemda Kab.
Rimbo Ulu Kab. Tebo Tebo Tebo

Dinas Energi Dan Komp.

Perencanaan Jaringan Listrik Parit 7
Kab. Sumber Daya Perkantoran
8. s/d 10 Sungai Jambat Kecamatan Elektrikal 49.797.000
Tanjabtim Mineral Kab. Pemda Kab.
Sadu
Tanjabtim Tanjabtim