FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI BADAN USAHA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Simon Petrus Penna

Jabatan : Kuasa Direktur
Bertindak untuk : CV. Siaga
dan Atas Nama
Alamat : Jl. W.J. Lalamentik No. 74 Oebobo - Kupang
Telp/Fax : 081236994195
Email : rudybasuki49@gmail.com

Menyatakan dengan sesunguhnya bahwa :

1. Secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Surat Akta Notaris
Nomor : 48, tanggal 28 Februari 2002 pada Notaris Albert Wilson Riwukore, SH;
2. Saya bukan sebagai Pegawai K/L/D/I;
3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;
4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang
terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;
5. Badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan
pengadilan, tidak pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;
6. Salah satu dan/atau semua pengurus yang ada dalam badan usaha yang saya wakili tidak masuk
dalam Daftar Hitam;
7. Data-data saya/ badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut :

A. DATA ADMINISTRASI

1 Nama (PT/CV/FIRMA/Koperasi) : CV. SIAGA

√2 Status : Pusat Cabang

3 Alamat Kantor Pusat :

No. Telepon : 081236994195

No. Fax : –
E-Mail :
4 Alamat Kantor Cabang :
No. Telepon :
No. Fax :
TIDAK
E-Mail ADA :

B. LANDASAN HUKUM PENDIRIAN PERUSAHAAN

Akta Notaris
 1. Akta Pendirian PT/CV/Firma/Koperasi
a. Nomor Akta : 48
b. Tanggal : 28 Februari 2002
c. Nama Notaris : Albert Wilson Riwukore S.H
2. Akta Peubahan Terakhir
a. Nomor Akta :
b. Tanggal :
TIDAK ADA c. Nama Notaris :

C. PENGURUS BADAN USAHA

Jabatan dalam Badan

No. Nama No. KTP
Usaha

1. Simon Petrus Penna 5314061101770003 Kuasa Direktur

D. IJIN USAHA

1. No. SIUP : 112-9/BPPT.510/PK/007/02/II/2015 Tanggal

13 Februari 2015
2. Masa Berlaku Izin Usaha : 13 Februari 2020
3. Instansi Pemberi Izin Usaha : Dinas Penanaman Modal Pelayanan Terpadu Satu
Pintu Kota Kupang
4. Kualifikasi Usaha : Kecil

E. IJIN LAINNYA

1. No. SITU : 0595/DPM-PTSP.503.1/005.KOB/III/2019 Tanggal

21 MARET 2019
2. Masa Berlaku Izin Usaha : 21 MARET 2019 s/d 21 MARET 2022
3. Instansi Pemberi Izin Usaha : Badan Pelayanan Perijinan Terpadu Kota Kupang
4. Kualifikasi Usaha : Menengah

1. No. TDP : 241336400450 Tanggal 22 MEI 2018

 2. Masa Berlaku Izin Usaha : 22 MEI 2018 s/d 22 MEI 2023
3. Instansi Pemberi Izin Usaha : Badan Pelayanan Perijinan Terpadu Kota Kupang
4. Kualifikasi Usaha : Kecil

F. DATA KEUANGAN

1. Susunan Persero

No. Nama No.KTP Alamat Persentase

1. Simon Petrus Penna 5314061101770003 JLN. SOEVERDI G.1 NO.3 – 100 %
RT/RW : 029/007 DESA OEBUFU
KEC. OEBOBO KOTA KUPANG
NTT

2. Pajak

a. Nomor Pokok Wajib Pajak : 02.069.131.7-922.000

SPT Tahun 2018 Nomor : 60317306428192030341 Tanggal : 30

b Pajak Tahun Terakhir :
maret 2019
.

G. DATA PERSONALIA

No Nama Tanggal/Bulan/ Tingkat Jabatan Pengala Thn

Tahun Lahir Pendidi dalam man Serifi
 kat /
Kerja
kan Pekerjaan Ijaza
(Tahun)
h
1 Ridwan Hanafi, ST 6 Februari 1979 S-1 Ahli Madya 15 2002
Manajemen
kontruksi
2 Yusni Mangesa 28 Mei 1958 STK Logistic 8 1999

3 Forimas J.P. Fanggidae 7 Februari 1980 SMK Administrasi 15 1999

H. DATA FASILITAS/PERALATAN/PERLENGKAPAN

Status Status
Kondisi
Jenis Peralatan/ Jumla Kapasitas Kepemili Kepemilikan/
No Baik/Ru
Perlengkapan h kan dukungan
sak
sewa
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

1. Concrete mixer 1 Unit 2000 ltr Baik Milik

Sewa

2. Tandon 1 Unit 2000 ltr Baik Sewa Milik

3. Alat Tukang 1 set Baik Sewa Milik

I. DATA PENGALAMAN PERUSAHAAN

Data Pengalaman Perusahaan 4 (Empat) Tahun Terkahir

No. Nama Bidan Lokasi Instansi Pemberi Kontrak Tanggal Selesai

Paket g/Sub Tugas Menurut
 Bidan Nama Alamat/ No./ Nilai Kontr
BA
Pekerjaa g Telepon Tanggal ak
Serah
n Peker Terima
jaan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
1. Pekerjaan BG Kota Badan Jl. Palapa Nomor : Rp.573.810.000,- 26/06/ 26/06/
Rehabilita 009 Kupang Pengawas Nomor SPK- 2016 2016
si Rumah an 21 A 08/PW24/P
Negara Keuangan Kupang PK/2016
Perwakila dan Tanggal 28
n BPKP Pembang Maret
Provinsi unan 2016
Nusa Perwakila
Tenggara n Provinsi
Timur Nusa
Tenggara
Timur

J. DATA PEKERJAAN SEJENIS YANG SEDANG DILAKSANAKAN

Instansi Pemberi
Kontrak Progres Terakhir
Tugas
Nama
Bidang/Su Kontra
Paket
No. b Bidang Lokasi k Prestas
Pekerjaa Alamat/Telep No./
Pekerjaan Nama Nilai (Renca i Kerja
n on Tanggal
na) (%)
(%)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)

BELUM ADA PEKERJAAN SEJENIS YANG SEDANG DI LAKSANAKAN

K. MODAL KERJA

Surat Dukungan Keuangan dari Bank:

Nomor : -
 Tanggal : -
Nama Bank : -
Nilai : -

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika dikemudian
hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka saya dan
badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi administratif, sanksi pencantuman
dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Kupang, 06 Juli 2019

CV. SIAGA

SIMON PETRUS PENNA

Kuasa Direktur