FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI UNTUK PESERTA BERBENTUK BADAN USAHA

 
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
 
Nama : ABDI ANDIKA PARAMAARTHA, ST

No. Identitas : 3515142001940001

Jabatan : Direktur

Bertindak untuk : CV. BANGUN KARSA

dan atas nama

Alamat : Dsn. Peterongan RT 14 RW 05 , Ds. Masangan Kulon , Kecamatan

Sukodono, Kabupaten Sidoarjo

Telepon/Fax : 0812-1600-2998

Email : abdiandika1@gmail.com
 
menyatakandengansesungguhnyabahwa:
 
1. Saya secara hukum bertindak untuk dan atas nama perusahaan/koperasi berdasarkan
[akta pendirian/anggaran dasar/surat kuasa, disebutkan secara jelas nomor dan tanggal
akta pendirian/ anggaran dasar/ surat kuasa];

2. saya bukan sebagai pegawai K/L/PD

3. saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;

4. saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak
yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;

5. badan usaha yang saya wakili tidak sedang dikenakan Sanksi Daftar Hitam, tidak
dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang
dihentikan;
 
6. data-data badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut:
A. Data Administrasi
 
 1. Nama Badan Usaha :  

2. Status :  
V Pusat Cabang

3. Dsn. Peterongan RT 14
RW 05 , Ds. Masangan
Alamat Kantor Pusat : Kulon , Kecamatan
Sukodono, Kabupaten
Sidoarjo
No. Telepon : 0821-1600-2998
No. Fax : -
E-Mail : abdiandika1@gmail.com
4. Alamat Kantor Cabang :
No. Telepon :  
No. Fax :
E-Mail :
5. Surat Keterangan Domisili
Bukti kepemilikan/penguasaan tempat
: Usaha Nomor : 510/ 57/
usaha/kantor
404.7.10.16/2016
 
B. Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha

1. Akta Pendirian Perusahaan/Anggaran Dasar Koperasi

  a. Nomor : 19
  b. Tanggal : 18 Juni 1998
  c. Nama Notaris :  R.Ay. SRI HARTINI, S.H.

d. Nomor Pengesahan/pendaftaran : 398/1998

2. Perubahan Terakhir Akta Pendirian    

Perusahaan/Anggaran Dasar Koperasi
  a. Nomor :  55
  b. Tanggal : 22 mei 2019
  c. Nama Notaris :  NY. EVIE MARIA MADJID, S.H
.
d. Nomor Pengesahan/pendaftaran : 40/230/CV/V/2019

C. Pengurus Badan Usaha

  
1. Komisaris untuk Perseroan Terbatas (PT)

No.  Nama nomor KartuTandaPenduduk (KTP)/ Jabatan dalam

Paspor/SuratKeteranganDomisiliTinggal Badan Usaha
1.  Mohamad
3505030211980001 Komisaris
Abduh Alasiz

2. Direksi/Pengurus Badan Usaha

No.  Nama nomor KartuTandaPenduduk (KTP)/ Jabatan dalam

Paspor/SuratKeteranganDomisiliTinggal Badan Usaha
1.  Abdi Andika 3515142001940001 Direktur
 Paramaartha,
ST
2. Mohamad
3505030211980001 Komisaris
Abduh Alasiz
3. Abdi Fahmi
3515140407000001 Administrasi
Anggara

D. Izin Usaha dan Tanda Daftar Perusahaan (TDP)

1. Surat Izin Usaha Perdagangan Kecil : 510/ 336/ 404.5.15/ 2017

2. Masa berlaku izin usaha : 10 Maret 2022
3. Instansi pemberi izin usaha : Dinas PM-PTSP
4. Kualifikasi Usaha : kecil
5. Klasifikasi Usaha : kecil
6. No. TDP : 13.17.3.70.14813

E. IzinLainnya [apabila dipersyaratkan]

No. 188.4/20/438.5.15/2018
1. Surat Izin Usaha Jasa Konstruksi :
Tanggal. 23 Maret 2018
2. Masa berlaku izin : 23 Maret 2021
3. Instansi pemberi izin : Dinas PM-PTSP

F. Data Keuangan
  
1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/Susunan Persero (untuk CV/Firma)
 
nomor Alamat
 No.  Nama KartuTandaPenduduk  Persentase
(KTP)

Abdi Andika Masangan kulon,

1. 3515142001940001 100 %
Paramaartha, ST sukodono, SDA

Mohamad Abduh Masangan kulon,

2. 3505030211980001 0%
Alasiz sukodono, SDA
 
2. Pajak
  

a. Nomor Pokok Wajib Pajak : 01.874.218.9-615.000

b. Bukti laporan Pajak Tahun No. 23189306486201027840

:
terakhir (SPT tahunan) tanggal 27/03/2020
 G. DataPersonalia(Tenaga ahli/teknis/ terampil badan usaha)

Tingkat Jabatan dalam  Profesi/ Tahun Sertifikat/

 No  Nama Tgl/bln/thnlahir Pengalaman Kerja (tahun)
Pendidikan pekerjaan keahlian Ijazah 
1 2 3 4 5 6 7 8
1. Abdi Andika P, ST 20 / 01 / 1994 S1 Tim ahli gedung 2 tahun Ahli gedung 2018
2. Nanang Bagus S, ST 21 / 09 / 1993 S1 Tim Ahli Arsitek 5 tahun Ahli Arsitek 2015
3. Moh. Abduh Aziz 02 / 11 / 1998 SMK Tim Juru Ukur 3 tahun Juru Ukur 2017
4. Imanudin Ardiansyah 25 / 05 / 1993 SMK Tim Juru Gambar 6 tahun Juru Gambar 2011

H. Data Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan

JenisFasilitas/Peralatan/ Kondisi Lokasi Bukti Status

No. Jumlah Kapasitas atau output pada saat ini Merk dan tipe Tahun pembuatan
Perlengkapan (%) Sekarang Kepemilikan

1 2 3 4 5 6 7 8 9
1. Meja Kerja 2 baik Panel 2017 80 % Kantor
2. Komputer 1 baik Simbadda-V 2016 95 % Kantor
3. Laptop 1 baik HP 2016 85 % Kantor
4. Lemari 1 baik 2016 100% Kantor
5. Kursi Dipan 1 baik 1998 100 % Kantor
6. Kursi Kerja 3 baik Bigstar 2016 100 % Kantor
7. Printer 1 baik Epson 2016 100 % Kantor
8. Telepon 1 baik Panasonic 1999 30 % Kantor
9. Alat-alat ukur 3 baik 2016 90 % Kantor

I. Data Pengalaman Perusahaan dalam kurun waktu 3 tahun terakhir

  
Bidang/Sub Pemberi Tugas/Penggunaan Jasa Kontrak Tanggal Selesai Menurut
No. Nama Paket Pekerjaan Bidang Lokasi BA Serah
Nama Alamat Telepon No. Tanggal Nilai Kontrak
Pekerjaan Terima

21 Pemeliharaan Gedung dan Pelaksanaan Jl. Pucang Jajar Timur No. 10 Politeknik Kesehatan Jl. Pucang Jajar Tengah No. KN.01.01/III.3/3406/201 196.600.000,00 28/09/2017 25/11/2017
Halaman Jurusan Teknik Kertajaya Gubeng Surabaya Kemenkes Surabaya 56 Surabaya 7
Elektromedik Politeknik Tanggal 28 September
Kesehatan Kemenkes Surabaya 2017

22 Pemeliharaan Gedung Pendidikan Pelaksanaan Jl. Tripandita No.06, Politeknik Kesehatan Jl. Pucang Jajar Tengah No. KN.01.03/2/2482/2018 193.306.000,00 23/032018 20/05/2018
Prodi Kesehatan Lingkungan Bangunsari, Sukowinangun, Kemenkes Surabaya 56 Surabaya
Magetan - Politeknik Kesehatan Kec. Magetan, Kabupaten Tanggal 23 Maret 2018
Kemenkes Surabaya Magetan, Jawa Timur 63319

23 Pembangunan Pos Keamanan Pelaksanaan Jl. Dr. Wahidin S.H No.229, Dinas Pendidikan Jl. Dr. Wahidin S.H No.229, 027.08/93.21/101.1/201 149.758.000,00 16/05/018 13/07/018
dan Paving Tempat Parkir Kantor Kembangan, Kec. Kebomas, Provinsi Jawa Timur Kembangan, Kec. Kebomas, 8
Cabang Dinas Gresik Kabupaten Gresik Kabupaten Gresik Tanggal 16 Mei 2018

24 Pembangunan Ruang Kerja Pelaksanaan Jl. Dr. Wahidin S.H No.229, Dinas Pendidikan Jl. Dr. Wahidin S.H No.229, 027.08/93.20/101.1/201 199.152.000,00 16/05/2018 13/07/2018
Kantor Cabang Dinas Gresik Kembangan, Kec. Kebomas, Provinsi Jawa Timur Kembangan, Kec. Kebomas, 8
Kabupaten Gresik Kabupaten Gresik Tanggal 16 Mei 2018

25 Pemeliharaan Gedung dan Pelaksanaan Jl. Pucang Jajar Tengah No. Politeknik Kesehatan Jl. Pucang Jajar Tengah No. KN.01.03/2/03969/2019 146.707.000,00 04/12/2018 07/03/2018
Bangunan Jurusan Kebidanan 56 Surabaya Kemenkes Surabaya 56 Surabaya
Poltekkes Kemenkes Surabaya
Tanggal 12 April 2019

26 Perawatan Gedung Bertingkat Pelaksanaan Jl. Kalimas Baru 194 Kementrian Jl. Kalimas Baru 194 PL.107/02/14/SYB.Tpr- 84.650.000,00 26/04/2019 25/05/2019
Surabaya Perhubungan. Direktorat 19
Jenderal Perhubungan Tanggal 26 April 2019
Laut. Kantor
Kesyahbandaran Utama
Tanjung Perak Surabaya
 J. Data Pekerjaan yang sedang dilaksanakan

Pemberi Pekerjaan Status Penyedia

dalam pelaksanaan Kontrak Progres Terakhir
Pekerjaan
 Nama Paket Ringkasan
 No.  Lokasi
Pekerjaan Lingkup
Pekerjaan Alamat/ Kontrak Prestasi
Nama No/ Tanggal Nilai
Telepon (Rencana) (%) Kerja (%)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
 - - - - - - - - - - -

Demikian Formulir Isian Kualifikasi ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang
saya sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi administratif, Sanksi
Daftar Hitam, gugatan secara perdata, dan/ataupelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

  
Sidoarjo, 12 Mei 2020

CV. BANGUN KARSA

 

(materai)

ABDI ANDIKA PARAMAARTHA, ST.

Direktur