DAFTAR ISIAN KUALIFIKASI

PT HALEYORA POWER
KANTOR PUSAT
KINDO SQUARE, BLOK A15-16
Jl. Duren Tiga Raya No. 101,
Kel. Duren Tiga, Kec. Pancoran,
Jakarta Selatan, 12760, Indonesia

Formulir isian Page 1

Lampiran 1

FORMULIR ISIAN PENILAIAN KUALIFIKASI

Pengadaan Barang/Jasa : PT JAYA TERANG MANDIRI

Dokumen Kualifikasi Nomor : ……………… Tanggal ……………..
Tahun Anggaran : 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : R. BAGUS HARYOSENO

Jabatan : Direktur Utama
Bertindak untuk : PT JAYA TERANG MANDIRI
dan atas nama
Alamat : Jl. Srinindito Raya No. 26 Semarang
No. Telepon/Fax : 08122829995 / 024 - 76635798
Email : jayaterangmandiri@yahoo.co.id

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani berdasarkan Surat Notaris Anief
Ratnawati, SH Nomor : 47 Tanggal 21 Januari 2009 (sesuai Akta Pendirian/perubahannya/surat
kuasa, disebutkan secara jelas Nomor Akta Pendirian/perubahan/surat kuasa dan tanggalnya);
2. Saya/perusahaan saya tidak sedang dinyatakan pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang
dihentikan atau tidak sedang menjalani sanksi pidana atau sedang dalam pengawasan pengadilan;
3. Saya tidak pernah dihukum berdasarkan putusan pengadilan atas tindakan yang berkaitan dengan
kondite profesional saya;
4. Data-data saya/perusahaan saya adalah sebagai berikut :

A. Data Administrasi

Umum
1. Nama (PT/CV/Firma/ : PT JAYA TERANG MANDIRI
Koperasi/Perorangan)
2 Status (PT/CV/Firma/ :
Pusat Cabang
Koperasi/Perorangan)
3 Alamat (PT/CV/Firma/ : (diisi, dalam hal yang mendaftar adalah
Koperasi/Perorangan) cabang perusahaan/kantor perwakilan,
No. Telepon : bukan kantor pusatnya)
No.Fax :
E-Mail :
4 Alamat Kantor Pusat : JL. Srinindito Raya No. 26 Semarang
No. Telepon : 024 – 76635798
No.Fax : 027 – 76635798
E-Mail : jayaterangmandiri@yahoo.co.id

Formulir isian Page 2

B. Surat Ijin Usaha
No. SIUP/IUJK/SIUI * : 517/2330/11.01/PM/VI/2017 Tanggal 22 Juni
2017.
Masa berlaku ijin usaha :
Instansi pemberi ijin usaha : Pemerintah Kota Semarang

* Pilih yang sesuai

C. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan

1. Akta Pendirian PT/CV/Firma/Koperasi PT JAYA TERANG MANDIRI
a. Nomor Akta : 47
b. Tanggal : 21 Januari 2009
c. Nama Notaris : Anief Ratnawati, SH

2. Akta Perubahan Terakhir

18
a. Nomor Akta :
26 Agustus 2014
b. Tanggal :
Djoko Yogyanto, SH
c. Nama Notaris :
3. Tanda Daftar Perusahaan : 11.01.1.81.06878

D. Pengurus
1. Komisaris (untuk PT)
No. Nama No. KTP Jabatan dalam perusahaan
1. WAHYU DONO 33.7409.77096
PURWANTORO 9.0001 KOMISARIS

2. Direksi/Penanggung Jawab/Pengurus Perusahaan/Penerima Kuasa

No. Nama No. KTP Jabatan dalam perusahaan

R. BAGUS HARYOSENO 33.7407.160268.

1. DIREKTUR UTAMA
0009
DIREKTUR
2. HERI SURANTO 33.7413.290570.
0001

E. Keuangan
1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/ Sususnan Sekutu (untuk CV/Firma)
No. Nama No. KTP Alamat Persentasi
1. R. BAGUS HARYOSENO 33.7407.160268. Jl. Candi Mutiara
0009 Timur II/ 424
2. 80 %
HERI SURANTO 33.7413.290570. Pasadena Semarang
20 %
0001 Jl. Jend. Sudirman
388/15 Semarang

Formulir isian Page 3

 2. Pajak
1. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) : 02.204.950.6-503.000

2. Bukti Pelunasan Pajak Tahun terakhir :

44506806437182008231
Nomor / Tanngal
3. Laporan Bulanan PPh/PPN tiga bulan : 08/08/2018
terakhir Nomor / Tanggal

3. Neraca Perusahaan terakhir per tanggal 31 Desember 2018

AKTIVA PASSIVA

Utang Jangka
I. Aktiva Lancar IV. Pendek
Rp
Kas : 808.628.885 Utang Dagang : Rp 1.155.527.650
Bank : Rp Utang Pajak : Rp 239.704.878
Rp
Piutang Usaha *) : 1.706.099.293 Utang Lainnya : Rp 2.012.711.504
Rp
Persediaan Barang : - JUMLAH ( d ) : Rp
Rp
Um PPH : -
Rp
Um PPN : - V. Ekuitas : Rp -
Piutang Pesero : Rp 1.507.64.837
JUMLAH ( a ) Rp
Modal : Rp 1.000.000.000
II. Aktiva Tetap Laba ditahan : Rp3.994.847.666
Rp Laba
Peralatan dan Mesin : 4.573.878.749 Berjalan Rp.193.457.065
Inventaris : Rp
Rp
Gedung : -
JUMLAH ( b ) Rp

Rp
III. Aktiva Lainnya ( c ) -

JUMLAH Rp 8.596.248.764 JUMLAH Rp 8.596.248.764

Semarang, 10 Februari 2020

PT. JAYA TERANG MANDIRI

R. BAGUS HARYOSENO

Formulir isian Page 4

 Direktur Utama

Formulir isian Page 5

F. Data Pengalaman Perusahaan Sesuai dengan Bidang/Sub Bidangnya

Pemberi Tugas Tanggal Selesai

Bidang/Sub Kontrak *)
Nama Paket Lokasi Pengguna Barang/Jasa Menurut
No Bidang
Pekerjaan Alamat/ No./ BA.Serah
Pekerjaan Nama Nilai Kontrak
No.Telepon Tanggal Terima
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

G. Data Pekerjaan Yang sedang Dilaksanakan (hanya untuk jasa pemborongan)

Pemberi Tugas /Pengguna

Kontak *) Progres Terakhir
Bidang Sub Bidang Lokasi Barang / Jasa
No
Pekerjaan Pekerjaan Alamat/ No./ Nilai Prestasi
Nama Tgl
No.Telepon Tanggal (Rp) Kerja (%)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Formulir isian Page 6

H. Modal Kerja

Surat referensi dari bank

Nomor :
Tanggal :
Nama Bank :
Nilai :

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Apabila dikemudian
hari, data/dokumen yang disampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka saya bersedia dikenakan sanksi
administrasi yaitu dimasukkan dalam Daftar Hitam (black list) HP dan PLN dalam jangka waktu selama 2
(dua) tahun dan tidak diperkenankan ikut serta dalam Pengadaan Barang/Jasa di HP dan PLN untuk 2 (dua)
tahun berikutnya serta sanksi perdata dan pidana sesuai ketentuan peraturan perundang undangan yang
berlaku.

Semarang, 10 Februari 2020

PT JAYA TERANG MANDIRI

Mater
ai
Rp

( R. BAGUS HARYOSENO )
Direktur Utama

Formulir isian Page 7

 Lampiran 2

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, dalam rangka Pemilihan Penyedia Barang/Jasa (Daftar Penyedia
Terseleksi/DPT) PT Haleyora Power sesuai Dokumen Kualifikasi Nomor ................. Tanggal ..............,
dengan ini menyatakan bahwa :

1. Akan mentaati ketentuan-ketentuan yang diatur dalam Dokumen Kualifikasi untuk pekerjaan ini dan
Peraturan perundang-undangan yang terkait dengan pengadaan;

2. Tidak akan melakukan persekongkolan/pengaturan/kerjasama diantara para Calon Penyedia

Barang/Jasa lain dan/atau Pengguna Barang/Jasa dan/atau Pejabat Perencana Pengadaan dan/atau
Pejabat Pelaksana Pengadaan yang dapat mengakibatkan terjadinya persaingan usaha tidak sehat;

3. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, saya
bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Semarang, 10 Februari 2020

PT JAYA TERANG MANDIRI

Materai

( R. BAGUS HARYOSENO )
Direktur Utama

Formulir isian Page 8

Lampiran 3

KOP PERUSAHAAN

SURAT PERNYATAAN KEBENARAN INFORMASI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : R. BAGUS HARYOSENO

Jabatan : Direktur Utama
Bertindak untuk : PT JAYA TERANG MANDIRI
dan atas nama
Alamat : Jl. Srinindito Raya No. 26 Semarang
No. Telepon/Fax : 024 - 76635798
Email : jayaterangmandiri@yahoo.co.id

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Semua informasi yang kami sampaikan dalam dokumen ini

adalah benar.

2. Apabila diketemukan penipuan/pemalsuan atas informasi yang

disampaikan, kami bersedia dikenakan sanksi sebagai berikut :
 Sanksi Pembatalan sebagai calon Penyedia Barang/Jasa;
 Sanksi Administrasi yaitu dimasukan dalam Daftar Hitam (black list) HP dan PLN sehingga
tidak diperkenankan ikut serta dalam Pengadaan Barang/Jasa di HP dan PLN untuk 2 (dua)
tahun berikutnya; serta
 Sanksi sesuai dengan perundang-undangan yang berlaku.

Surat Pernyataan ini kami buat untuk mengikuti proses Pemilihan Penyedia Barang/Jasa (Daftar
Penyedia Terseleksi/DPT) sesuai Dokumen Kualifikasi No. ................. Tanggal ..................

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan tanpa ada paksaan dari pihak manapun untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
.

Semarang, 10 Februari 2020

PT JAYA TERANG MANDIRI

Materai
Rp.

( R. BAGUS HARYOSENO )
Direktur Utama

Formulir isian Page 9

 Lampiran 4

SURAT PERNYATAAN MINAT

UNTUK MENGIKUTI PENGADAAN BARANG/JASA
(DAFTAR PENYEDIA TERSELEKSI/DPT)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : R. BAGUS HARYOSENO

Jabatan : Direktur Utama
Bertindak untuk : PT JAYA TERANG MANDIRI
dan atas nama
Alamat : Jl. Srinindito Raya No. 26 Semarang
No. Telepon/Fax : 024 - 76635798
Email : jayaterangmandiri@yahoo.co.id

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa PT JAYA TERANG MANDIRI berminat mengikuti

proses Pemilihan Penyedia Barang/Jasa (Daftar Penyedia Terseleksi/DPT) yang akan dilaksanakan
oleh Kantor Pusat PT Haleyora Power sampai selesai.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.

Semarang, 10 Februari 2020

PT JAYA TERANG MANDIRI

Materai
Rp.
6000,-

( R. BAGUS HARYOSENO )
Direktur Utama

Formulir isian Page 10

 Lampiran 5

SURAT PERNYATAAN
TUNDUK KEPADA PEDOMAN
PENGADAAN BARAN/JASA PT HALEYORA POWER

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : R. BAGUS HARYOSENO

Jabatan : Direktur Utama
Bertindak untuk : PT JAYA TERANG MANDIRI
dan atas nama
Alamat : Jl. Srinindito Raya No. 26 Semarang
No. Telepon/Fax : 024 – 76635798
Email : jayaterangmandiri@yahoo.co.id

Dengan ini menyatakan tunduk kepada

1. Pejabat Perencana Pengadaan Haleyora dan bersedia melaksanakan keputusan beserta

aturan-aturannya dalam rangka keikutsertaan dalam Pemilihan Penyedia Barang/Jasa (Daftar
Penyedia Terseleksi/DPT).
2. Ketentuan yang dipersyaratkan dalam Dokumen Kualifikasi ini.
3. Apabila oleh karena satu dan lain hal, sehingga pelelangan terbatas ini dinyatakan batal maka
kami tidak akan menuntut dalam bentuk apapun.

Surat Pernyataan ini kami buat untuk mengikuti proses Pemilihan Penyedia Barang/Jasa (Daftar
Penyedia Terseleksi/DPT) sesuai Dokumen Kualifikasi No. ........................ Tanggal ...................

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, dan agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Semarang, 10 Februari 2020

PT JAYA TERANG MANDIRI

Materai
Rp.

( R. BAGUS HARYOSENO )
Direktur Utama

Formulir isian Page 11

 Lampiran 6

SURAT PERNYATAAN
DIREKSI/KOMISARIS/PEMEGANG SAHAM/PENGURUS
TIDAK ADA HUBUNGAN DENGAN KELUARGA INTI PEGAWAI PT HP DAN PT PLN
TERMASUK AFILIASI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : R. BAGUS HARYOSENO

Jabatan : Direktur Utama
Bertindak untuk : PT JAYA TERANG MANDIRI
dan atas nama
Alamat : Jl. Srinindito Raya No. 26 Semarang
No. Telepon/Fax : 024 - 76635798
Email : jayaterangmandiri@yahoo.co.id

Menyatakan dengan ini bahwa kegiatan usaha/perniagaan yang dijalankan tidak ada hubungan
dengan keluarga inti pegawai PT HP dan PT PLN termasuk Afiliasi.
Apabila pernyataan ini tidak benar maka perusahaan kami bersedia dinyatakan gugur dan
dikenakan sanksi blacklist.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan tanpa ada paksaan dari pihak manapun untuk dapat
digunakan sebagaimana mestinya.

Semarang, 10 Februari 2020

PT JAYA TERANG MANDIRI

M
ate

( R. BAGUS HARYOSENO )
Direktur Utama

Formulir isian Page 12

 BARANG/JASA YANG DIBUTUHKAN HALEYORA POWER
KETERSEDIAAN N KETERSEDIAAN
NO. NAMA NAMA
ADA TIDAK O. ADA TIDAK
1 Alat tulis kantor - Handphone Ada
- Kertas Ada - Tablet Ada
- Alat Tulis Ada 3 Sarana Gedung
- Barang Cetakan Ada - AC Ada
+ Kertas Kop Ada - Projector Tidak
+ Amplop HP Tidak - Kulkas Ada
+ Spanduk Ada - TV Ada
+ Majalah/buku Tidak - Radio Ada
+ Kalender Tidak - Sound System Ada
+ Brosur Tidak - Alat IT Ada
- Refile Toner - CCTV Ada
+ Refile Toner Ada - Microwave Ada
+ Refile Cartrige Ada - Kompor Gas Ada
- Laser Pointer Ada - Tablet Ada
- Flasdisk Ada - UPS Tidak
Sarana Kerja dan
2 Ada 4 Jasa
Kebersihan
- Lemari
Ada - Perawatan AC Tidak
Arsip/Dokumen
- Meja Kerja Ada - Service cash Gedung Tidak
- Kursi Kerja Ada - Perawatan Lift Tidak
- Lemari Display Ada - Sewa Mesin Foto Kopi Tidak
- Pesawat telepon Ada - Sewa Tanaman Tidak
- Dispenser Ada - Konsultan Media Tidak
- Alat Kebersihan Ada - Konsultan Dokumen Tidak
- Lampu-lampu Ada - Jasa Pelatihan Tidak
- Seragam Ada - Jasa Security Tidak
- Peralatan Olah - Jasa Sewa Kendaraan
Ada Tidak
Raga Roda 4 dan 2
- Komputer Ada - Jasa Arsitek Tidak
- Laptop Ada - Jasa Sipil Tidak
- Jasa Ketanagalistrikan
- Printer Ada Ada
(TR, TM, TT)
- LCD/Display Ada - Jasa Telekomunikasi Tidak
- Camera DSLR Ada - Tanah dan Bangunan Tidak
- Handycame Tidak - Jasa Kontraktor Tidak

Semarang, 10 Februari 2020

PT JAYA TERANG MANDIRI

( R. BAGUS HARYOSENO )
Direktur Utama

Formulir isian Page 13

 BARANG YANG DIBUTUHKAN HALEYORA POWER
KETERSEDIA KETERSEDIA
N AN N AN
NAMA NAMA
O. AD O. TIDA
TIDAK ADA
A K
Alat kebersihan (sapu,tong
1 Ada 37 Kotak Peralatan
sampah) Ada
Alat ukur Tahanan Isolasi Ada
2 38 Kunci Inggris 8"
type 10.000 Volt DC Ada
Alat ukur Tahanan Isolasi
3 Ada 39 Kunci Inggris 12"
type 5.000 Volt DC Digital Ada
4 Amp Stick 20 kV Ada 40 Kunci pipa 3 " Ada
5 Arit Ada 41 Kunci ring / pas Ada
6 Box peralatan Ada 42 Kunci torsi / momen Ada
Lampu Senter 6 battery
7 Bracket tangga Ada 43
(Re-charger) Tidak
Lampu sorot 12 V ; 100
8 Brand 44
watt atau setara Ada
9 Cairan WD 40 Ada 45 Majun Tidak
Coffing hoist / Rachet
10 Ada 46 Palu 3 Kg
puller 1,5 Ton Ada
Comealong (Wire Grip )
11 Ada 47 Pembersih layangan
70 - 240 mm² Tidak
12 Chain saw Tidak 48 Pisau Pengupas Kabel Ada
13 Bor listrik Ada 49 Phase Squence Indicator Tidak
Radio komunikasi Base
14 Earth Tester Clamp On Ada 50 Station , lengkap dengan
antena dan power supply Ada
Radio komunikasi Handy
15 51
EXHAUST Ada Talkie (HT) Ada
Radio komunikasi mobil
16 Fuse puller Tidak 52
unit lengkap dengan antena Ada
17 Genset 5000 VA Tidak 53 Sabit Ada
18 Gergaji besi Ada 54 Tali baja/sling Ada
Tali manila Ø12 mm (20
19 Gergaji kayu Ada 55
meter) Ada
20 Gergaji mesin Tidak 56 Tang kombinasi Ada
21 Gerinda listrik Ada 57 Tangga Bambu Tidak
Tablet (termasuk screen
22 Golok sedang Ada 58
guard, leather case dan tas) Ada
Tang Ampere (Clip on
23 GPS Survey Ada 59
AVO Meter digital ) 600 A Ada
Tangga Fiber ( 2 section
24 GPS Tracking Tidak 60
ladder ) 9,6 mtr Ada
Groundcluster lengkap
25 dengan cable, groundrod Ada 61 Tempat dudukan tangga
dan kelengkapannya Ada
Telescopic hotstick 20 kV ;
26 Parang Ada 62
10,7 mtr Ada
27 Head lamp Ada 63 Telescopic hotstick 20 kV ; Ada

Formulir isian Page 14

 1,5 mtr
28 Handle LBS berisolasi Tidak 64 Teropong Ada
Hand Press (dies uk 10 s.d
29 Ada 65 Tespen
35 mm2) Ada
Hidrolik Press (dies uk 10 Tool set lengkap ( sesuai
30 Ada 66
s.d 70 mm2) daftar di rks) Ada
Hidrolik Press (dies uk 25 Thermovision, infrared
31 Ada 67
s.d 240 mm2) thermal imaging camera Ada
Isolasi, Cable tie, sepatu
32 Ada 68 Tree pruner 2,5 Mtr
kabel 10, 16 mm² Tidak
33 Infra red, thermal meter Tidak 69 Volt Stick 20 kV Tidak
34 Kaki Tiga Ada 70 Voltage Detector 20kV Ada
Kantong plastik untuk
35 material retouran + sticker Tidak 71 Wire Cutter s.d 240 mm²
label Ada
36 Kampak Tidak 72

Semarang, 10 Februari 2020

PT. JAYA TERANG MANDIRI

Materai

( R. BAGUS HARYOSENO )
Direktur Utama

Formulir isian Page 15

 BARANG YANG DIBUTUHKAN HALEYORA

KETERSEDIAAN
NO. NAMA
ADA TIDAK
ALAT PELINDUNG DIRI
1 Helm pengaman Ada
2 Kacatamata/Sun Glasses Ada
3 Masker Ada
4 Rompi spot light Ada
5 Sarung tangan kulit 1 KV Ada
6 Jas Hujan Ada
7 Seragam Ada
Sarung Tangan 30 kV kelas
8 Ada
3
Sepatu berisolasi 30 kV
9 Ada
kelas 3
K.3
1 APAR/Isi Ada
2 Kotak P3K Ada
LOTO (Lock Out dan Tag
3 Ada
Out)
Papan peringatan ada
4 Ada
kegiatan
Sabuk Pengaman
5 Ada
standart/Full Body Harnest
6 Safety shoes Ada

Semarang, 10 Februari 2020

PT JAYA TERANG MANDIRI

Materai
Rp.

( R. BAGUS HARYOSENO )
Direktur Utama

Formulir isian Page 16

 BARANG/MATERIAL YANG DIBUTUHKAN HALEYORA

N NAMA MATERIAL KETERSEDIA N NAMA MATERIAL KETERSEDIA

O. AN O. AN
ADA TIDA AD TIDAK
K A
Travers Tumpu U100 x
1 Tidak 32 Ada
1,8mtr (1B) CCO LLC 70/150
Travers double Tumpu
2 Tidak 33 Ada
U100 x 1,8mtr (1B) CCO LLC 70/120
Travers Afspan U100 x 1,8
3 Tidak 34 Ada
mtr CCO LLC 50/70
Travers Afspan U100 x 2 Mur Baud Stainless
4 Tidak 35 Ada
mtr ( kabel naik/turun )
Travers Tumpu V U100 x
5 Tidak 36 Tidak
1,8mtr (M 21) Suspension system
Travers Tumpu T U100 x
6 Tidak 37 Tidak
1,8mtr (M 21)/ DI MODIF Pixed dead and system
Travers Tumpu T U100 x Adjustable dead and
7 Tidak 38 Tidak
3mtr (M 21) system
Univ Acc Ground Rod CU
8 Ada 39 Large angle assembly Tidak
5/8" x 2500 /Pentanahan
Bundle end assembly
9 Link 25x50 Ada 40 Tidak
( electrical & mecanical )
Stainless steel strip 0.7 x 20
10 Ada 41 Pole acc ; stay set TR Tidak
mm
11 Stoping buckle Ada 42 STEEL WIRE Ada
12 Comp. Joint AL 150 sqmm Ada 43 STRAIN CLAMP 240 Ada
13 Comp. Joint AL 70 sqmm Ada 44 NH FUSE 100 A Tidak
14 Comp. Joint AL 35 sqmm Ada 45 NH FUSE 160 A Tidak
Comp. Joint AL/CU
15 Ada 46 Tidak
(Bimetal) 70-95 mm NH FUSE 200 A
Comp. Joint AL/CU
16 Ada 47 Tidak
(Bimetal) 70-70 mm NH FUSE 250 A
Joint Sleep Bimetal 70/70 SAKLAR UTAMA 250
17 Ada 48 Tidak
mm A
SAKLAR UTAMA 630
18 Kabel Schoen AL 150 sqmm Ada 49 Tidak
A
19 Kabel Schoen AL 70 sqmm Ada 50 FUSE BASE 250 A Tidak
20 Kabel Schoen AL 50 sqmm Ada 51 FUSE BASE 400 A Tidak
Kabel Schoen Bimetal 150 EARTHING ROD
21 Ada 52 Tidak
sqmm 5/8"X2750 MM
Kabel Schoen Bimetal 70
22 Ada 53 Ada
sqmm Mur Baud Stainless

Formulir isian Page 17

 Kabel Schoen Bimetal 50
23 Ada 54 Tidak
sqmm HAITER
Kabel Schoen CU 240
24 Ada 55 Tidak
sqmm HERMOSTAT
Kabel Schoen CU 150
25 Ada 56 Kunci Sakubugar Tidak
sqmm
26 Kabel Schoen CU 95 sqmm Ada 57 Lampu 18 Watt Ada
27 Kabel Schoen CU 70 sqmm Ada 58 Foto Cell Otomatis Fitting Ada
28 CCO 70 - 70 AL Ada 59 Kabel NYM 2 x 2,5 Ada
29 CCO 70 - 35 AL Ada 60 Fitting Gantung Ada
30 CCO 35 - 35 AL Ada 61 Kap Lampu Ada
31 CCO 35 - 16 AL Ada 62 Isolasi 3M Ada

Semarang, 10 Februari 2020

PT JAYA TERANG MANDIRI

Materai
Rp.

( R. BAGUS HARYOSENO )
Direktur Utama

Formulir isian Page 18

 KATALOG/BROSUR/SPEK TEKNIS

1. BARANG/MATERIAL : MELAMPIRKAN KATALOG/BROSUR/SPEK TEKNIS.

2. JASA : DIPAPARKAN JASA YANG DIKERJAKAN SESUAI SERTIFIKAT
KEAHLIAN.

Formulir isian Page 19