FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

Pengadaan Bahan Makan Minum Pasien

Rumah Sakit Umum Daerah Linggajati Kuningan
TAHUN ANGGARAN 2021

 
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
 
Nama : ARIF WIJAYANTO, ST

No.Identitas : 3208090801760001

Jabatan : Direktur Utama

Bertindak untuk : PT. SIGMA JAYA PERSADA

dan atas nama

Alamat : Griya Bojong Indah Blok G No. 11 Kel. Awirarangan,

Kec. Kuningan, Kab. Kuningan

Telepon/Fax : 085222225511

Email : sygma.jayapersada@gmail.com
 

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

 
1. saya secara hokum bertindak untuk dan atas nama perusahaan PT. SIGMA JAYA
PERSADA berdasarkan akta pendirian PT. SIGMA JAYA PERSADA No. 24 tanggal 08
Januari 2020 yang diterbitkan oleh Notaris Tuti Andriani S.H., M.Kn;

2. saya bukan sebagai pegawai pada Rumah Sakit Umum Daerah Linggajati Kuningan yang
sedang cuti diluar tanggungan K/L/D/I ditulis sebagai berikut : “Saya merupakan
pegawai K/L/D/I yang sedang cuti diluar tanggungan K/L/D/I”];

3. saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;

4. saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak
yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;

5. badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan
pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;

6. salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam
Daftar Hitam;

7. data-data badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut:  

A. Data Administrasi
  
 1. Nama Badan Usaha : PT. SIGMA JAYA PERSADA
2. Status : Pusat Cabang

Alamat Kantor Pusat Griya Bojong Indah Blok G No. 11

:
Kel. Awirarangan,
Kec. Kuningan, Kab. Kuningan
3.
No. Telepon : 085222225511
No. Fax :
E-Mail : sygma.jayapersada@gmail.com
 

B. Izin Usaha
  
1. NOMOR INDUK BERUSAHA : 02200081610559

2. No. Surat Izin Usaha 510/KPTS.29-SIUP/1/2020

:
Perdagangan Tanggal 27 Januari 2020
3. Masa berlaku izin usaha : SEUMUR HIDUP
4. Instansi pemberi izin usaha : DPMPTSP Kabupaten Kuningan

C. Izin Lainnya (apabila dipersyaratkan)

 
10173024300
1. No. TDP :
Tanggal 20 JANUARI 2020

2. Instansi pemberi izin : DPMPTSP Kabupaten Kuningan

D. Landasan Hukum Pendirian PT. SIGMA JAYA PERSADA

1. Akta Pendirian Perusahaan

a. Nomor Akta Pendirian :  24

b. Tanggal :  08 Januari 2020

c. Nama Notaris :  Tuti Andriani S.H., M.Kn.

d. Nomor Pengesahan Kementerian : AHU -0001899.AH.01.01 TAHUN

Hukum dan HAM. 2020

E. Pengurus Badan Usaha

 
1. Komisaris untuk Perseroan Terbatas (PT)
  
Jabatan dalam Badan
No.  Nama No. Identitas
Usaha
1 Eviyanti Susanti 3208086003840001 Komisaris
2 Arif Wijayanto, ST 3208090801760001 Direktur Utama
3 Rudi Hartono, S.Sos 3275011606830056 Direktur

2. Direksi/Pengurus Badan Usaha

 No.  Nama No. Identitas Jabatan dalam Badan

Usaha
1. Arif Wijayanto, ST 3208090801760001 Direktur Utama
2. Rudi Hartono, S.Sos 3275011606830056 Direktur

F. Data Keuangan
  
1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)
 
Lembar
  No.  Nama No. Identitas
Saham
1. Eviyanti Susanti 3208086003840001 75
2. Arif Wijayanto, ST 3208090801760001 25
3. Rudi Hartono, S.Sos 3275011606830056 25

2. Pajak

 Nomor Pokok Wajib Pajak : 92.373.945.2-438.000

                                                                                                                     

Demikian Formulir Isian Kualifikasi ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa
tanggung jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak
benar dan ada pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan
sanksi berupa sanksi administratif, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara
perdata, dan/ataupelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.
  

Kuningan, 7 Januari 2021

 
 

materai 6000

Arif Wijayanto, ST
Direktur Utama