FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

Pekerjaan Kelanjutan Pembangunan Gedung Medical Check Up

Rsup Dr. Sitanala Tangerang Tahun Anggaran 2023

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Ani Rizpiani

Jabatan : Wakil Direktur
Bertindak untuk dan atas nama : PT. Riskaindo Jaya
Alamat : Jl. Matraman Raya No. 67, Palmeriam Matraman Jakarta Timur
Telepon/Fax : 021-29821181
Email : riskaindo_pt@yahoo.co.id

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. saya secara hukum bertindak untuk dan atas nama badan usaha berdasarkan Akta Pembukaan
Cabang dan Pemberian Kuasa No. 03 tanggal 12 Januari 2023 Notaris Nurlela Wati SH;

2. saya bukan sebagai pegawai K/L/PD;

3. saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;

4. saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang terkait,
langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;

5. badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan pengadilan,
tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;

6. data-data badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut:

A. Data Administrasi
1. Nama Badan Usaha : PT. RISKAINDO JAYA
Pusat Cabang
2. Status Badan Usaha : √
Jl. Matraman Raya No. 67, Palmeriam Matraman
Alamat Kantor Pusat :
Jakarta Timur

3. No. Telepon : 021-29821181

No. Fax : -
E-Mail : riskaindo_pt@yahoo.co.id
Ruko Sampoerna Square Jl. Raya Kranggan No. 28
4 Alamat Kantor Cabang :
Kelurahan Jati Raden Kec. Jati Sampurna Bekasi
No. Telepon : 021-29821181
No. Fax :
E-Mail : riskaindo_pt@yahoo.co.id

B. Landasan Hukum Badan Usaha

1 Akta Pendirian Perusahaan/Anggaran Dasar
a. Nomor : 217
b. Tanggal : 29-11-2012
c. Nama Notaris : Novianti, S.H, MM
d. Nomor Pengesahan Kementerian Hukum
: AHU-01140.AH.01.01 Tahun 2013
dan Ham
2 Akta Perubahan Terakhir
a. Nomor : 02
b. Tanggal : 12-01-2023
c. Nama Notaris : Nurlela Wati,SH

C. Pengurus Badan Usaha

No. Nama No. Identitas Jabatan Dalam Badan Usaha
1 Jhoni Sihotang 3174042510640004 Direktur Utama
2. Aris Miyanto 3174033012840007 Komisaris
3. Sirman Silitonga 3273031707540001 Direktur
4. Erikson Donald Hasibuan 3275042008770024 Komisaris Utama
5. Sulistiawan 3172060303640003 Pimpinan Cabang
6. Ani Rizpiani 3275095011790009 Wakil Pimpinan Cabang
D. Izin Usaha
1 Surat Izin Berusaha di bidang Jasa : a. Nomor : 9120208951828
Konstruksi b. Tanggal : 26 Januari 2021
Masa berlaku izin berusaha : Seumur Hidup
Instansi Penerbit : OSS Pemerintah Republik Indonesia

E. Sertifikat Badan Usaha

1 Sertifikat Badan Usaha : a. Nomor : 0317206016109909210
b. Tanggal : 22 Nopember 2021
Masa berlaku izin berusaha : 21 Nopember 2024
Instansi Penerbit : LPJK. DKI Jakarta
Kualifikasi : Menengah
Klasifikasi : Bangunan Gedung
Sub. Bidang Klasifikasi : BG008 - Jasa Pelaksana Untuk Konstruksi
Bangunan Kesehatan

F. Sertifikat Lainnya
1 Sertifikat BPJS Ketenagakerjaan : 1500000010679
Masa Berlaku : Seumur Hidup
Instansi Penerbit : BPSJ Ketenagakerjaan

G. Data Keuangan
1. Susunan Kepemilikan Saham
No Nama No. Identitas Alamat Saham
Jl. Ayub Gang F. No. 21 RT. 11 RW.
1. Jhoni Sihotang 3174042510640004 01 28.000
Pejaten Barat Pasar Minngu Jaksel
Jl. MP. Prapatan VII Kec. Mampang
2 Aris Miyanto 3174033012840007 2.000
Prapatan – Jakarta Selatan
Jl. Sumber Endah No. 20-12
3. Sirman Silitonga 3273031707540001 15.000
Babakan Ciparay Kota Bandung
Erikson Donald Victoria Garden VG. 1/78
4. 3275042008770024 5.000
Hasibuan Kota Bekasi

2. Pajak
a. Nomor Wajib Pajak Perusahaan : 66.493.521.0-009.000
 H. Data Pengalaman Perusahaan
(Nilai paket tertinggi pengalaman sesuai yang disyaratkan dalam kurun waktu 15 tahun terakhir Untuk Perhitungan Kemampuan Dasar)

Sub Pember Tugas/Pejabat Pembuat Tanggal Selesai Pekerjaan

Ringkasa Kontrak
No Klasifikas Komitmen PHO Berdasarkan
Nama Paket Pekerjaan n Lingkup Lokasi
. i
Pekerjaan Nama Alamat No./Tanggal Nilai Kontrak BA
Pekerjaan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Kontrak Pekerjaan
Jl. Raya
Pembangunan Rawat Bangunan PT. SUMBER 213/KK/SBK-RIJ/VIII/2017 362/BAST/
Bangunan Kota Cipayung Setu
1 Inap Gedung Neurologi Gedung BAYAK 12.462.250.000,00 20-12-2017 SBK-RIJ/XII/
Gedung Bukittinggi No. 25 Cilangkap
RSSN Bukit Tinggi TA. Kesehatan KREASI 21-08-2017 2017
Jakarta Timur
2017 (Subkon)

Jalan Danau
Nibung Desa
Kota Praja Kec.
Pembangunan Gedung Bangunan Pengadilan
Bangunan Provinsi Air Manjuto 4/PPK-PNMKM/
2 Baru Pengadilan Negeri Gedung Negeri 20.922.000.000,00- Terlampir Terlampir
Gedung Bengkulu Kabupaten KONSTRUKSI/X/2020
Mukomuko Kesehatan Mukomuko
Mukomuko,
Provinsi
Bengkulu

I. Data Pengalaman Perusahaan dalam Kurun Waktu 4 Tahun Terakhir

Sub Pember Tugas/Pejabat Pembuat Tanggal Selesai Pekerjaan PHO
Ringkasan Kontrak
Nama Paket Klasifikas Komitmen Berdasarkan
No. Lingkup Lokasi
Pekerjaan i
Pekerjaan Nama Alamat No./Tanggal Nilai Kontrak BA
Pekerjaan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

1
TERLAMPIR

J. Data Pekerjaan yang sedang dilaksanakan

Klasifikasi/Sub Pemberi Tugas / Pejabat

Kontrak Total Progres
No. Nama Paket Pekerjaan Klasifikasi Lokasi Pembuat Komitmen
Pekerjaan
1. SI001 3.599.520.000,00
Demikian Formulir Isian Kualifikasi ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika
dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan/atau ada pemalsuan,
maka badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi administratif, sanksi
pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak
berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Bekasi, 31 Juli 2023

PT. RISKAINDO JAYA

ANI RIZPIANI
Wakil Kepala Cabang