FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

UNTUK BADAN USAHA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : RANGGA DWI PUTRA, S.Tr.Akun

No. Identitas : 3273162812920010
Jabatan : Direktur Utama
Bertindak untuk dan
atas nama : PT. NUSA KARYA PEMBANGUNAN
Alamat : Graha DLA Lt. 2 Suite 6, Jl. Otto Iskandar Dinata
No. 392 Bandung 40242
Telepon/Fax : (022) 42826007
E-mail : pt.nusa.kp@gmail.com

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Akta Notaris
Surat Akta Pendirian Perusahaan No. 04 Tanggal 20 April 2020 Notaris Harry Susanto, SH. dan
Akta Perubahan Perusahaan No. 04 Tanggal 16 Maret 2021 Notaris Harry Susanto, SH.

2. Saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I;

3. Saya tidak sedang sedang menjalani sanksi pidana;

4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang
terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;

5. Badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan
pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan.

6. Salah satu dan / atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar
Hitam ;

7. Data-data saya/badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut :

 A. Data Administrasi

1. Nama Perusahaan : PT. NUSA KARYA PEMBANGUNAN

2. Status Perusahaan : √ Pusat Cabang

3. Alamat Perusahaan : Graha DLA Lt. 2 Suite 6, Jl. Otto Iskandar Dinata
No. 392 Bandung 40242
No. Telepon : (022) 42826007
No. Fax : (022) 42826007
E-Mail : pt.nusa.kp@gmail.com

B. Ijin Usaha
No. I U J K : 202011-1611-0304-5599-775
Masa Berlaku Ijin Usaha : Seumur Hidup
Instansi Pemberi Ijin Usaha : Pemerintah Republik Indonesia

C. Sertifikat Badan Usaha (SBU)

1. a. Nomor Registrasi : 1-3273-02-008-1-10-991575

b. Tanggal : 23 Juni 2020
c. Bidang / Layanan : Jasa Perencanaan Rekayasa
d. Sub. Bidang / Sub. Layanan : - Jasa Desain Rekayasa untuk
Konstruksi Pondasi serta Struktur
Bangunan (RE102)
: - Jasa Desain Rekayasa untuk
Pekerjaan Teknik Sipil Air (RE103)
: - Jasa Desain Rekayasa untuk
Pekerjaan Teknik Sipil Transportasi
(RE104)
e. Masa Berlaku : 14 Juni 2023
f. Instansi Pemberi : LPJK Provinsi Jawa Barat
 2. a. Nomor Registrasi : 2-3273-14-008-1-10-991575
b. Tanggal : 23 Juni 2020
c. Bidang / Layanan : Jasa Pengawasan Rekayasa
d. Sub. Bidang / Sub. Layanan : - Jasa Pengawas Pekerjaan Konstruksi
Bangunan Gedung (RE201)
- Jasa Pengawas Pekerjaan Konstruksi
Teknik Sipil Transportasi (RE202)
- Jasa Pengawas Pekerjaan Konstruksi
Teknik Sipil Air (RE203)
e. Masa Berlaku : 14 Juni 2023
f. Instansi Pemberi : LPJK Provinsi Jawa Barat

D. Sertifikat Lainnya

- Sertifikat NIB : a. Nomor : 0220105462223

b. Tanggal : 22 Maret 2021
Masa Berlaku : Seumur Hidup
Instansi Penerbit : Pemerintah Republik Indonesia
- SIUP : 202004-2215-0548-7103-010
202004-2215-0548-7109-849
202103-2414-3117-5201-353
202103-2414-4206-1691-942
202011-2508-1422-1953-640
202103-2413-5740-8534-445
202103-2414-1100-6186-311
Masa Berlaku : Seumur Hidup
Instansi Penerbit : Pemerintah Republik Indonesia
E. Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha

1. Akta Pendirian
a. Nomor Akta : 04
b. Tanggal : 20 April 2020
c. Nama Notaris : Harry Susanto, SH.
d. Nomor Pengesahan : AHU-0021337.AH.01.01 Tahun 2020
Kementerian Hukum dan
HAM
2. Akta Perubahan Terakhir
a. Nomor Akta : 04
b. Tanggal : 16 Maret 2021
c. Nama Notaris : Harry Susanto, SH
d. Nomor Pengesahan : AHU-0017082.AH.01.02. Tahun 2021
Kementerian Hukum dan
HAM

F. Pengelola Badan Usaha

1. Komisaris untuk Perseroan Terbatas (PT)
Jabatan Dalam
No. Nama No. KTP
Badan Usaha

1. Satirun 3304011405790001 Komisaris

2. Direksi / Pengurus Badan Usaha

Jabatan Dalam
No. Nama No. KTP
Badan Usaha

1. Rangga Dwi Putra, S.Tr.Akun 3273162812920010 Direktur Utama

2. Endi Ramdani Surya 2101070705880001 Direktur
 G. Data Keuangan
1. Susunan Kepemilikan Saham
Jumlah
No. Nama No. KTP Alamat Prosentase

Kp. Awidatar Rt. 01

1. Satirun 3304011405790001 Rw. 09 Kel. Lamajang 40 %
Kec. Pangalengan (1.000 Lbr)
Kab. Bandung

Babakan Hantap Rt.

004 Rw. 008 Kel. 30 %
2. Rangga Dwi Putra, S.Tr.Akun 3273162812920010 (750 Lbr)
Babakan Surabaya
Kec. Kiaracondong –
Bandung (Kota)

Kp. Narunggul Rt.

004 Rw. 001 Desa 30 %
3. Endi Ramdani Surya 2101070705880001 (750 Lbr)
Tanjungpura Kec.
Rajapolah Kab.
Tasikmalaya

2. P a j a k

a. Nomor Pokok Wajib Pajak : 94.776.779.4-422.000

b. Bukti Laporan Pajak

Tahun Terakhir : 2020
Tanggal : 06 April 2021
Nomor : 42794406508214906631
 H. Data Pengalaman Perusahaan dalam Kurun Waktu 4 (Empat) Tahun Terakhir

Pemberi Tugas/Pejabat Pembuat Tanggal Selesai

Kontrak
Nama Paket Ringkasan Komitmen Menurut
No Sub Bidang Lokasi
Pekerjaan Lingkup Alamat/ No. dan BA Serah
Pekerjaan Nama Nilai Kontrak
Pekerjaan Telepon Tanggal Terima
(Rp)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

TAHUN 2021
PENGAWASAN REKAYASA
Dinas
Pengawasan Pekerjaan
Pengawasan 602.1/17/SPK/JS.PL.01.05.17
Bangunan Pelengkap Umum dan Jl. Raya Soreang –
1 Sipil Transportasi Rekayasa Kab. Bandung /DPUTR/III/2021 49.823.950,- 8/4/2021 8/4/2021
Jalan Pembangunan Tata Ruang Banjaran Km. 3
(RE 202) Tanggal 16 Maret 2021
TPT Wilayah 17 Kab.
Bandung
Pengawasan
Peningkatan Jalan Dinas
Ruas Jalan Poros Pekerjaan
Pengawasan 602.1/423/PPK.BM-
Desa Puncak Umum dan Jl. RE. Martadinata
2 Sipil Transportasi Rekayasa Kab. Kuningan DPUTR/VII/2021 99.684.000,- 20/10/21
Sagarahiang (Jamu), Tata Ruang No. 528 Kuningan
(RE 202) Tanggal 23 Juli 2021
Kel. Puncak Kec. Kab.
Cigugur Kab. Kuningan
Kuningan
Pengawasan
Pemeliharaan Berkala Pengawasan Dinas Bina Jl. Taman Jatibaru No. 1
Prov. 5797/-1.792.12
3 Jalan/FO/Underpass Sipil Transportasi Rekayasa Marga Prov. Tanah Abang – Jakarta 56.232.000,- 20/11/21
DKI Jakarta Tanggal 20 Agustus 2021
di Provinsi DKI (RE 202) DKI Jakarta Pusat
Jakarta
PW – 04 / 2021
Dinas Bina
Pengawasan Teknis
Marga dan
Jalan dan Jembatan di Pengawasan
Prov. Penataan 11.05/PPK-2/PW.04-Harbang/06 1.604.476.500,-
4 UPTD Pengelolaan Sipil Transportasi Rekayasa Jalan Asia Afrika No. 79
Jawa Barat Ruang Tanggal 25 Mei 2021 (401.119.125,-)
Jalan dan Jembatan (RE 202)
Prov. Jawa
Wilayah Pelayanan -
Barat
IV
 PW – 04 / 2021
Dinas Bina
Pengawasan Teknis
Marga dan
Jalan dan Jembatan di Pengawasan 11.05/PPK-1/PW.04.MYC-
Prov. Penataan 2.009.936.665,-
5 UPTD Pengelolaan Sipil Transportasi Rekayasa Jalan Asia Afrika No. 79 Harbang/07
Jawa Barat Ruang (803.974.666,-)
Jalan dan Jembatan (RE 202) Tanggal 16 Juli 2021
Prov. Jawa
Wilayah Pelayanan –
Barat
IV MYC
TAHUN 2021
PERENCANAAN REKAYASA
Perencanaan
Rehabilitasi Ruang Perencanaan Dinas 027/4134/SPK-
Jalan Nyaman No. 1
1 Kelas SDN Struktur Bangunan Rekayasa Kab. Bogor Pendidikan Prc/Bid.Sapras SD/2021 19.200.000,- 11/5/2021 11/5/2021
(021) 8753191
LEBAKWANGI Kec. (RE102) Kab. Bogor Tanggal 12 April 2021
Parung
Perencanaan
Rehabilitasi Ruang Perencanaan Dinas 027/4095/SPK-
Jalan Nyaman No. 1
2 Kelas SDN Struktur Bangunan Rekayasa Kab. Bogor Pendidikan Prc/Bid.Sapras SD/2021 19.200.000,- 8/5/2021 10/5/2021
(021) 8753191
BANJARWARU 02 (RE102) Kab. Bogor Tanggal 8 April 2021
Kec. Ciawi
Perencanaan
Rehabilitasi Ruang Perencanaan Dinas 027/4078/SPK-
Jalan Nyaman No. 1
3 Kelas Bertingkat SDN Struktur Bangunan Rekayasa Kab. Bogor Pendidikan Prc/Bid.Sapras SD/2021 19.200.000,- 8/5/2021 10/5/2021
(021) 8753191
PAJAJARAN 01 Kec. (RE102) Kab. Bogor Tanggal 8 April 2021
Ciawi
Perencanaan
Perencanaan Dinas 027/4168/SPK-
Rehabilitasi Ruang Jalan Nyaman No. 1
4 Struktur Bangunan Rekayasa Kab. Bogor Pendidikan Prc/Bid.Sapras SD/2021 19.200.000,- 12/5/2021 12/5/2021
Kelas SDN Pajelaran (021) 8753191
(RE102) Kab. Bogor Tanggal 13 April 2021
01 Kec. Cibinong
Perencanaan
Perencanaan Dinas 027/4178/SPK-
Revitalisasi Ruang Jalan Nyaman No. 1
5 Struktur Bangunan Rekayasa Kab. Bogor Pendidikan Prc/Bid.Sapras SD/2021 19.200.000,- 13/5/2021 13/5/2021
Kelas SDN PARUNG (021) 8753191
(RE102) Kab. Bogor Tanggal 14 April 2021
03 Kec. Parung
Perencanaan
Rehabilitasi Ruang Perencanaan Dinas 027/4091/SPK-
Jalan Nyaman No. 1
6 Kelas Bertingkat SDN Struktur Bangunan Rekayasa Kab. Bogor Pendidikan Prc/Bid.Sapras SD/2021 19.200.000,- 8/5/2021 10/5/2021
(021) 8753191
TELUKPINANG 01 (RE102) Kab. Bogor Tanggal 8 April 2021
kec. Ciawi
Perencanaan
Perencanaan Dinas
Rehabilitasi Ruang Jalan Nyaman No. 1 027/4092/SPK-
7 Struktur Bangunan Rekayasa Kab. Bogor Pendidikan 19.200.000,- 8/5/2021 10/5/2021
Kelas Bertingkat SDN (021) 8753191 Prc/Bid.Sapras SD/2021
(RE102) Kab. Bogor
TELUKPINANG 03
 Kec. Ciawi
Dinas
Pekerjaan
Perencanaan
Survey Kondisi Jalan Prov. Umum Bina Jalan Madukoro Blok 1.003.771.780,-
8 Sipil Transportasi Rekayasa 027/1564 4/10/2021
DAK Jawa Tengah Marga dan AA – BB Semarang (250.942.845,-)
(RE 104)
Cipta Karya
Prov. Jateng
TAHUN 2020
PERENCANAAN REKAYASA
Dinas
Pekerjaan
Umum Tata
Ruang Jl. Raya parigi No. 164
Survey Database Perencanaan
Kab. Perumahan A Desa Karangbenda 620/4289/SPK/DPUTRPRKP.2
1 Kondisi Jalan Sipil Transportasi Rekayasa 99.632.000,- 21/12/2020 21/12/2020
Pangandaran Rakyat dan Kec. Parigi Kab. Tanggal 06 November 2020
Wilayah III (RE 104)
Kawasan Pangandaran
Permukiman
Kab.
Pangandaran
Dinas
Survey Untuk
Perencanaan Pekerjaan 602.1/136/PPK.BM-
Penguatan Database Jl. RE. Martadinata No.
2 Sipil Transportasi Rekayasa Kab. Kuningan Umum dan DPUTR/VIII/2020 70.665.000,- 6/11/2020 6/11/2020
Jembatan Wilayah III 528 Kuningan
(RE 104) Tata Ruang Tanggal 28 Agustus 2020
Ciawigebang
Kab.Kuningan
Dinas
Survey Untuk
Perencanaan Pekerjaan 602.1/131/PPK.BM-
Penguatan Database Jl. RE. Martadinata No.
3 Sipil Transportasi Rekayasa Kab. Kuningan Umum dan DPUTR/VIII/2020 71.861.000,- 6/11/2020 6/11/2020
Jalan Wilayah III 528 Kuningan
(RE 104) Tata Ruang Tanggal 28 Agustus 2020
Ciawigebang
Kab.Kuningan
 I. Data Pengalaman Perusahaan yang Sama/Sejenis dalam Kurun Waktu 10 (Sepuluh) Tahun Terakhir
Pemberi Tugas/Pejabat Pembuat Tanggal Selesai
Kontrak
Nama Paket Ringkasan Komitmen Menurut
No Sub Bidang Lokasi
Pekerjaan Lingkup Alamat/ No. dan BA Serah
Pekerjaan Nama Nilai Kontrak
Pekerjaan Telepon Tanggal Terima
(Rp)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

TAHUN 2021
PENGAWASAN REKAYASA
Dinas
Pengawasan Bangunan Pekerjaan
Pengawasan 602.1/17/SPK/JS.PL.01.05.17
Pelengkap Jalan Sipil Umum dan Jl. Raya Soreang –
1 Rekayasa Kab. Bandung /DPUTR/III/2021 49.823.950,- 8/4/2021 8/4/2021
Pembangunan TPT Transportasi Tata Ruang Banjaran Km. 3
(RE 202) Tanggal 16 Maret 2021
Wilayah 17 Kab.
Bandung
Pengawasan
Dinas
Peningkatan Jalan Ruas
Pekerjaan
Jalan Poros Desa Pengawasan 602.1/423/PPK.BM-
Sipil Umum dan Jl. RE. Martadinata
2 Puncak Sagarahiang Rekayasa Kab. Kuningan DPUTR/VII/2021 99.684.000,- 20/10/21
Transportasi Tata Ruang No. 528 Kuningan
(Jamu), Kel. Puncak (RE 202) Tanggal 23 Juli 2021
Kab.
Kec. Cigugur Kab.
Kuningan
Kuningan
Pengawasan
Pengawasan Dinas Bina Jl. Taman Jatibaru No. 1
Pemeliharaan Berkala Sipil Prov. 5797/-1.792.12
3 Rekayasa Marga Prov. Tanah Abang – Jakarta 56.232.000,- 20/11/21
Jalan/FO/Underpass di Transportasi DKI Jakarta Tanggal 20 Agustus 2021
(RE 202) DKI Jakarta Pusat
Provinsi DKI Jakarta
PW – 04 / 2021 Dinas Bina
Pengawasan Teknis Marga dan
Pengawasan
Jalan dan Jembatan di Sipil Prov. Penataan 11.05/PPK-2/PW.04-Harbang/06 1.604.476.500,-
4 Rekayasa Jalan Asia Afrika No. 79
UPTD Pengelolaan Transportasi Jawa Barat Ruang Tanggal 25 Mei 2021 (401.119.125,-)
(RE 202)
Jalan dan Jembatan Prov. Jawa
Wilayah Pelayanan - IV Barat
PW – 04 / 2021
Dinas Bina
Pengawasan Teknis
Marga dan
Jalan dan Jembatan di Pengawasan 11.05/PPK-1/PW.04.MYC-
Sipil Prov. Penataan 2.009.936.665,-
5 UPTD Pengelolaan Rekayasa Jalan Asia Afrika No. 79 Harbang/07
Transportasi Jawa Barat Ruang (803.974.666,-)
Jalan dan Jembatan (RE 202) Tanggal 16 Juli 2021
Prov. Jawa
Wilayah Pelayanan – IV
Barat
MYC