SURAT PERNYATAAN

TIDAK SEDANG DALAM PENGAWASAN PENGADILAN

Yang Bertanda tangan dibawah ini,

Nama : ABD. RISDAM TARAJU, SH

Jabatan : Dirtektur
Bertindak Untuk Dan Atas Nama : CV. PESONA CIPTA ENGINEERING
Alamat : Jln. Rambutan No. 247 Kel. Makasar Barat - Ternate
Telp. : 0921
Sebagai Peserta Lelang Pada
Nama Pekerjaan : Jasa Konsultansi Pengawasan - Pembangunan rehabilitasi
Lapangan Bola Gubukusuma
Pejabat Pengadaan Pada : Dinas Kepemudaan Dan Olahraga Prov. Maluku Utara
Dengan ini menyatakan Bahwa.
1. Perusahaan kami tidak dalam pengawasan pengadilan
2. Kegiatan usaha oleh perusahaan kami tidak sedang dihentikan
3. Direktur yang bertindak untuk dan atas nama perusahaan kami tidak sedang dalam menjalani
sanksi pidana.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab tanpa
paksaan dari pihak manapun dan untuk dipergunakan seperlunya.

Ternate, 02 Juli 2022

CV. PESONA CIPTA ENGINEERING

ABD. RISDAM TARAJU, SH

Dirtektur
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK MASUK DALAM DAFTAR HITAM
DI INSTANSI PEMERINTAH

Yang Bertanda tangan dibawah ini,

Nama : ABD. RISDAM TARAJU, SH

Jabatan : Dirtektur
Perusahaan : CV. PESONA CIPTA ENGINEERING
Alamat : Jln. Rambutan No. 247 Kel. Makasar Barat - Ternate
Telp. : 0921

Sebagai Peserta Lelang Pada

Nama Pekerjaan : Jasa Konsultansi Pengawasan - Pembangunan rehabilitasi
Lapangan Bola Gubukusuma
Pejabat Pengadaan Pada : Dinas Kepemudaan Dan Olahraga Prov. Maluku Utara

Menyatakan bahwa perusahaan kami tidak termasuk kedalam daftar hitam di semua instansi Pemerintah
apabila surat pernyataan kami buat ini tidak benar, kami sanggup menerima sanksi sesuai ketentuan
perundang-undangan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ternate, 02 Juli 2022

CV. PESONA CIPTA ENGINEERING

ABD. RISDAM TARAJU, SH

Dirtektur
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENUNTUT GANTI RUGI

Yang Bertanda tangan dibawah ini,

Nama : ABD. RISDAM TARAJU, SH

Jabatan : Dirtektur
Bertindak Untuk Dan Atas Nama : CV. PESONA CIPTA ENGINEERING
Alamat : Jln. Rambutan No. 247 Kel. Makasar Barat - Ternate
Telp. : 0921
Sebagai Peserta Lelang Pada
Nama Pekerjaan : Jasa Konsultansi Pengawasan - Pembangunan rehabilitasi
Lapangan Bola Gubukusuma
Pejabat Pengadaan Pada : Dinas Kepemudaan Dan Olahraga Prov. Maluku Utara

Dengan ini menyatakan tidak akan menuntut ganti rugi dalam bentuk apapun apabila :
1. Dalam dokumen anggaran yang telah disahkan (DPA) dananya tidak cukup tersedia yang akan
mengakibatkan dilampauinya batas anggaran yeng tersedia untuk kegiatan tersebut
2. Dokumen anggaran yang telah disahkan (DPA) ditunda, diadakan revisi atau dibatalakn, maka
pemilihan penyedia barang/jasa yang telah dilaksanakan batal demi hukum.
3. Penandatanganan kontrak akan dilaksanakan/dilakukan setelah dokumen anggaran (DPA) untuk
kegiatan tersebut disahakan sesuai dengan ketentuan dan peraturan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab tanpa
paksaan dari pihak manapun dan untuk dipergunakan seperlunya.

Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar - benarnya dan apabila dikemudian hari pernyataan ini
tidak benar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan.

Ternate, 02 Juli 2022

CV. PESONA CIPTA ENGINEERING

ABD. RISDAM TARAJU, SH

Dirtektur
 SURAT PERNYATAAN
KEBENARAN DATA DOKUMEN

Yang Bertanda tangan dibawah ini,

Nama : ABD. RISDAM TARAJU, SH

Jabatan : Dirtektur
Bertindak Untuk Dan Atas Nama : CV. PESONA CIPTA ENGINEERING
Alamat : Jln. Rambutan No. 247 Kel. Makasar Barat - Ternate
Telp. : 0921
Sebagai Peserta Lelang Pada
Nama Pekerjaan : Jasa Konsultansi Pengawasan - Pembangunan rehabilitasi
Lapangan Bola Gubukusuma
Pejabat Pengadaan Pada : Dinas Kepemudaan Dan Olahraga Prov. Maluku Utara

Dengan ini menyatakan bahwa

1. Segala Dokumen yang kami berikan adalah benar
2. Memiliki Kemampuan Dasar KD Kurun Waktu 10 Tahun Terakhir
3. Perusahaan kami tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usaha kami tidak
sedang dihentikan.
4. Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa dokumen-dokumen yang telah kami berikan ternyata tidak
benar, maka kami bersedia dikenakan sanksi dan dimasukkan dalam Daftar Hitam Rekanan.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab tanpa
paksaan dari pihak manapun dan untuk dipergunakan seperlunya.

Ternate, 02 Juli 2022

CV. PESONA CIPTA ENGINEERING

ABD. RISDAM TARAJU, SH

Dirtektur
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK PAILIT

Yang Bertanda tangan dibawah ini,

Nama : ABD. RISDAM TARAJU, SH

Jabatan : Dirtektur
Bertindak Untuk Dan Atas Nama : CV. PESONA CIPTA ENGINEERING
Alamat : Jln. Rambutan No. 247 Kel. Makasar Barat - Ternate

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Yang bersangkutan dan manajemennya tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit, dan
kegiatan usahanya tidak sedang di hentikan.
2. Yang bersangkutan berikut Pengurus Badan Usaha tidak sedang dikenakan sanksi Daftar Hitam.
3. Yang bertindak untuk dan atas nama Badan Usaha tidak sedang dalam menjalani saksi pidana
4. Pimpinan dan pengurus badan usaha bukan sebagai pegawai K/L/PD atau pimpinan dan pengurus
badan usaha sebagai pegawai K/L/PD yang sedang mengambil cuti di luar tanggungan Negara.
5. Pernyataan lain yang menjadi syarat kualifikasi yang tercantum dalam Dokumen Kualifikasi.
6. Pernyataan bahwa data kualifikasi yang diisikan dan dokumen penawaran yang disampaikan benar,
dan jika dikemudian hari ditemukan bahwa data/dokumen yang disampaikan tidak benar dan ada
pemalsuan maka direktur utama/pimpinan perusahaan / pimpinan koperasi, atau kepala cabang,
dari seluruh anggota Kemitraan bersedia dikanakan sanksi administrative, sanksi pencantuman
dalam daftar hitam, gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak
berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikian peryataan dibuat dengan penuh rasa tanggung jawab.

Ternate, 02 Juli 2022

CV. PESONA CIPTA ENGINEERING

ABD. RISDAM TARAJU, SH

Dirtektur