Tarakan, 10 Januari 2023

Nomor : 0.08/SPP-KTA/CV.BTC/I/2023
Lampiran :

Kepada Yth.
DPP INKINDO Kalimantan Utara
di
Tempat

Perihal : Permohonan Perpanjangan KTA INKINDO Tahun 2023

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini atas nama perusahaan, dengan ini mengajukan
permohonan perpanjangan Kartu Tanda Anggota (KTA) INKINDO Tahun 2023.

Adapun Data Perusahaan adalah sebagai berikut :

Nama Perusahaan : CV. BERKAH TEKNIK CONSULTANT
(Sesuai Akte Pendirian)**
Alamat Perusahaan : Jl. Purna Bhakti Gg. Syukur III RT. 08 Kel. Kampung Satu /
Skip
(Sesuai NIB)**
Alamat Surat : Jl. Purna Bhakti Gg. Syukur III RT. 08 Kel. Kampung Satu /
Skip

No. Telp./HP** : 081345766484

E-mail (Yang Masih Aktif)** : cv.berkahteknik.konsultan@gmail.com

Dengan ini pula kami nyatakan bahwa Data Perusahaan tersebut tidak berubah dari data
terakhir yang kami ajukan.
Berikut kami lampirkan :
1. KTA tahun sebelumnya
2. Surat Pernyataan Tidak Merangkap/Menjadi Anggota Asosiasi Lain yang sejenis
3. Copy Akte Perubahan (jika ada perubahan susunan direksi)***

Demikian Permohonan Kami, atas perhatiannya diucapkan terima kasih

Hormat Kami,
CV. BERKAH TEKNIK
CONSULTANT

ERWIN SAPUTRA, S.T.

Direktur
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK MERANGKAP/MENJADI ANGGOTA ASOSIASI LAIN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ERWIN SAPUTRA, S.T.
Perusahaan : CV. BERKAH TEKNIK CONSULTANT
Alamat : Jl. Purna Bhakti Gg. Syukur III RT. 08 Kel. Kampung
Satu / Skip
No. Telp./HP. : 081345766484
Jabatan : DIREKTUR
Dengan ini menyatakan bahwa perusahaan kami tidak menjadi anggota asosiasi lain yang
sejenis, dan semua data dan atau informasi yang kami berikan di dalam berkas permohonan
ini adalah benar dan sah.

Apabila data dan atau informasi beserta dokumen-dokumen pendukungnya yang kami
sampaikan ini palsu dan tidak benar, kami bersedia dituntut sesuai dengan peraturan
perundangan dan peraturan organisasi yang berlaku.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.

Hormat Kami,
CV. BERKAH TEKNIK
CONSULTANT

ERWIN SAPUTRA, S.T.

Direktur