F-1.

06

SURAT PERNYATAAN PERUBAHAN ELEMEN DATA KEPENDUDUKAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap :
NIK :
Nomor KK :
Alamat rumah :
dengan rincian KK sebagai berikut :
No. Nama NIK SHDK Keteragan
1
2
3
4
5
6
7

Menyatakan bahwa data elemen data kependudukan saya dan anggota keluarga saya telah berubah, dengan rincian :

A. Pendidikan dan Pekerjaan

Elemen Data
No Pendidikan Terakhir Pekerjaan Keterangan
Semula Menjadi Dasar Perubahan Semula Menjadi Dasar Perubahan
1
2
3
4
5
6
7

B. Agama dan Perubahan Lainnya

Elemen Data
No Agama Lainnya, Yaitu …………………………………………*) Keterangan
Semula Menjadi Dasar Perubahan Semula Menjadi Dasar Perubahan
1
2
3
4
5
6
7

Terlampir disampaikan fotokopi berkas-berkas yang terkait dengan perubahan elemen data tersebut.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, apabila dalam keterangan yang saya berikan terdapat hal-hal yang tidak
berdasarkan keadaan yang sebenarnya, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

………………….., ………………………………. 20……

Yang Membuat Pernyataan,

Materai
Cukup

……………………………………………………….

Keterangan :
*) Perubahan lainnya ini, juga dapat digunakan untuk merubah data kependudukan yang diakibatkan adanya kesalahan pada waktu
pengisian Formulir Biodata maupun kesalahan pada saat peng-entry-an biodata penduduk dimaksud.
 F-1.06

SURAT PERNYATAAN PERUBAHAN ELEMEN DATA KEPENDUDUKAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : ZAINUDDIN MALINTOI
NIK : 7103102009600001
Nomor KK : 7103101003080035
Alamat rumah : KAMPUNG KALUWATU KECAMATAN MANGANITU SELATAN
dengan rincian KK sebagai berikut :
No. Nama NIK SHDK Keteragan
1 ZAINUDDIN MALINTOI 7103102009600001 KEPALA KELUARGA
2 SITTI RABIJAH NAGARING 7103104412550002 ISTRI
3 HASRUL MALINTOI 7103100410870002 ANAK
4 ABDUL HASYIM MALINTOI 7103100405920002 ANAK
5
6
7

Menyatakan bahwa data elemen data kependudukan saya dan anggota keluarga saya telah berubah, dengan rincian :

A. Pendidikan dan Pekerjaan

Elemen Data
No Pendidikan Terakhir Pekerjaan Keterangan
Semula Menjadi Dasar Perubahan Semula Menjadi Dasar Perubahan
1
2
3
4 SLTA/Sederajat S1 IJAZAH Mahasiswa CPNS SK PNS
5
6
7

B. Agama dan Perubahan Lainnya

Elemen Data
No Agama Lainnya, Yaitu …………………………………………*) Keterangan
Semula Menjadi Dasar Perubahan Semula Menjadi Dasar Perubahan
1
2
3
4 Islam Kristen Surat Pernyataan
5
6
7

Terlampir disampaikan fotokopi berkas-berkas yang terkait dengan perubahan elemen data tersebut.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, apabila dalam keterangan yang saya berikan terdapat hal-hal yang tidak
berdasarkan keadaan yang sebenarnya, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Kaluwatu, 7 Agustus 2022

Yang Membuat Pernyataan,

Materai
Cukup

ZAINUDDIN MALINTOI

Keterangan :
*) Perubahan lainnya ini, juga dapat digunakan untuk merubah data kependudukan yang diakibatkan adanya kesalahan pada waktu
pengisian Formulir Biodata maupun kesalahan pada saat peng-entry-an biodata penduduk dimaksud.