KATA PENGANTAR

Salam Sejahtera…

Kami dengan senang hati mempersembahkan company profile CV Citra Bangun Lestari kepada
Anda. CV Citra Bangun Lestari sebagai perusahaan yang berdedikasi di bidang konstruksi
gedung, jalan, teknik sipil, dan konsultan, kami memiliki komitmen yang kuat untuk
memberikan solusi terbaik dan layanan berkualitas tinggi kepada anda sebagai klien kami.

CV Citra Bangun Lestari telah menjadi mitra terpercaya dalam industri konstruksi,
menghasilkan berbagai proyek dalam pembangunan gedung, infrastruktur jalan, dan rekayasa
teknik sipil. Kami bangga berkontribusi dalam menciptakan wajah baru di wilayah kutai barat
ini dan dapat meningkatkan kehidupan masyarakat.

Kami mengerti bahwa setiap proyek konstruksi memiliki kompleksitasnya sendiri. Oleh karena
itu, kami memiliki tim yang terdiri dari para profesional berpengalaman dan ahli di bidang
arsitektur, teknik sipil, manajemen proyek, dan konsultasi. Kami berkomitmen untuk
memahami kebutuhan dan tujuan klien kami, serta memberikan solusi yang inovatif, efektif,
dan efisien.

Dalam setiap proyek yang kami jalani, kami memprioritaskan integritas, kualitas, dan
keselamatan. Kami melaksanakan praktek terbaik industri, menerapkan teknologi terkini, dan
mengikuti standar safety yang ketat. Kolaborasi dengan klien kami adalah kunci kesuksesan,
dan kami senantiasa melibatkan mereka dalam setiap tahap proyek untuk memastikan hasil
yang memuaskan.

Selain itu, CV Citra Bangun Lestari juga menyediakan layanan konsultasi yang mendalam. Kami
memberikan panduan profesional dan nasehat ahli kepada klien kami dalam menghadapi
tantangan teknis dan manajerial, membantu mereka mengoptimalkan hasil proyek mereka.

Terima kasih telah memilih CV Citra Bangun Lestari sebagai mitra Anda dalam perjalanan
konstruksi yang menakjubkan ini. Kami berkomitmen untuk terus memberikan layanan unggul,
menghormati kepercayaan Anda, dan berusaha mencapai kesuksesan bersama dalam setiap
proyek yang kami lakukan.

Salam Hormat,
CV Citra Bangun Lestari

Daniel Trisio Prayitno

Direktur
CEK LIST :

1 AKTA NOTARIS V

2 NIB V

3 SKT V

4 PKP V

5 SPT (TAHUNAN) V

6 KSWP V

7 SBU V

8 PERSONIL V

9 ISIAN KUALIFIKASI V

10 NPWP CV V

11 KTP & NPWP PENGURUS V

12 NO REK. CV V
 FAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Daniel Trisio Prayitno

No. Identitas : 6407203005750001
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan atas nama : CV Citra Bangun Lestari

Dalam rangka pengadaan Pekerjaan :

Bidang :
Dinas :

Dengan ini menyatakan bahwa:

1. tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN);

2. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwewenang apabila mengetahui ada
indikasi KKN didalam proses pengadaan ini;
3. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam FAKTA INTEGRITAS ini, bersedia
menerima sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam,
digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana.

Sendawar, 25 Agustus 2023

CV Citra Bangun Lestari

Daniel Trisio Prayitno

Direktur
 FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI
UNTUK BADAN USAHA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Daniel Trisio Prayitno

No. Identitas : 6407203005750001
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan atas nama : CV Citra Bangun Lestari
Alamat : Jln Jend Sudirman RT.003 Kamp Sekolaq Oday
Kec. Sekolaq Darat Kab. Kutai Barat
Telepon / Fax : 0813 4630 4107
Email : citrabangunlestari.cv@gmail.com

Menyatakan dengan sesunguhnya bahwa :

1. Saya secara hukum bertindak untuk dan atas nama CV. Citra Bangun Lestari berdasarkan
Akte Notaris No. 01 (Satu) tanggal 01 November 2019 oleh Notaris Johny Marthen
Londong, S.H.,M.Kn. ;
2. Saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I yang sedang cuti diluar tanggungan K/L/D/I.
3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;
4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak
yang terkait langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini.
5. Badan usaha yang saya wakili tidak masuk Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan
pengadilan, tidak pailit dan kegiatan usaha tidak sedang dihentikan.
6. Salah satu dan / atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk daftar
hitam.
7. Data-data Badan Usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut :
A. DATA ADMINISTRASI

1 Nama ( PT/ CV/ Firma/ Koperasi ) : CV CITRA BANGUN LESTARI

2 Status : × Pusat Cabang
3 Alamat Kantor Pusat : Jln Tinggi Diraja Kelurahan Barong Tongkok
Kec. Barong Tongkok Kab. Kutai Barat.

No. Telepon : 0813 4630 4107

No. Fax : -

Email : citrabangunlestari.cv@gmail.com
4 Alamat Kantor Cabang :

No. Telepon :

No. Fax :

Email :
B. IZIN USAHA

1. No. Surat Izin Usaha (NIB/SIUP/SITU/dll) : 0206220054345

2. Masa berlaku izin usaha : Selama melakukan kegiatan operasional
3. Instansi pemberi izin usaha : Lembaga Pengelola Dan Penyelenggara OSS

1. No. Surat Keterangan Terdaftar : AHU-0069357-AH.01.14 Tahun 2019

2. Masa berlaku izin usaha : Selama melakukan kegiatan operasional
3. Instansi pemberi izin usaha : Kementerian Hukum Dan Hak Asasi Manusia
Republik Indonesia

C. Izin Lainnya (apabila dipersyaratkan)

1. No. Surat Izin (IUJK/SBU) : PB-UMKU 020622005434500050001

2. Kode KBLI : 42101 – Konstruksi Bangunan Sipil Jalan
2. Masa berlaku izin usaha : Selama melakukan kegiatan operasional
3. Instansi pemberi izin usaha : Lembaga Pengelola Dan Penyelenggara OSS

1. No. Surat Izin (IUJK/SBU) : PB-UMKU 020622005434500030002

2. Kode KBLI : 41012 – Konstruksi Gedung Perkantoran
2. Masa berlaku izin usaha : Selama melakukan kegiatan operasional
3. Instansi pemberi izin usaha : Lembaga Pengelola Dan Penyelenggara OSS

1. No. Surat Izin (IUJK/SBU) : PB-UMKU 020622005434500040002

2. Kode KBLI : 41019 – Konstruksi Gedung Lainnya
2. Masa berlaku izin usaha : Selama melakukan kegiatan operasional
3. Instansi pemberi izin usaha : Lembaga Pengelola Dan Penyelenggara OSS
D. Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha

1. Akta Pendirian PT/ CV/ Firma/ Koperasi

a. Nomor Akta : 01 (Satu)
b. Tanggal : 01 November 2019
c. Nama Notaris : JOHNY MARTHEN LONDONG, SH.,M.Kn
2. Akta Perubahan Terakhir
a. Nomor Akta : -
b. Tanggal : -
c. Nama Notaris : -

E. Pengurus

1. Komisaris untuk Perseroan Terbatas (PT) :

No Nama No. KTP Jabatan dlm Badan Usaha

2. Direksi / Pengurus Badan Usaha

No Nama No. KTP Jabatan dlm Badan Usaha
1 Daniel Trisio Prayitno 6407203005750001 Direktur
2 Paul Chrisdian Theo Saputra. P 6407202302000001 Wakil Direktur
3
F. Data Keuangan

1. Susunan Kepemilikan Saham

No Nama No. KTP Presentase
1.
2.
3.

2. Rekening Perusahaan
No Nama Bank Atas Nama Nomor Rekening
1. BPD Kaltimtara Citra Bangun Lestari, CV 1721-500-582

3. Pajak
a. Nomor Pokok Wajib Pajak : 43.933.485.5-728.000
b. Bukti Laporan Pajak Tahun terakhir : 05855406546233403411
c. Bukti Laporan Bulanan (3 Bln terakhir) : Terlampir
d. Surat Keterangan Fiskal : Terlampir
(Sebagai pengganti huruf b dan c ) : Terlampir
e. Surat Pengukuhan PKP : Terlampir
e. KSWP : Valid
G. Data Personalia (Tenaga Ahli / Teknis Badan Usaha )
Tgl/Bln/Thn Tingkat Jabatan Pengalaman Profesi / Tahun
No Nama Dalam Kerja Sertifikat/
Lahir Pendidikan Keahlian
Pekerjaan (Tahun) Ijazah
1 2 3 4 5 6 7 8

Pelaksana
Lapangan Teknisi / Analis
1 Pujiati 17/09/1976 SMA 2023/1996
Pekerjaan Jalan
Jalan
Ahli
Ahli Muda K3
2 Dody Zulkarnain,ST 09/06/1986 S1 Keselamatan 2022/2012
Konstruksi
Konstruksi
3
4

H. Data Fasilitas/ Peralatan / Perlengkapan

Jenis Kapasitas Merk Tahun Kondisi Lokasi Status
No Fasilitas/ Jumlah Atau Dan Kepemilikan/
Buat (%) Sekarang
Peralatan Output Type Dukungan
1 2 3 4 5 6 7 8 9

1 Hammer Test 1 Bh Treviolo Baik Kubar Pemilik

2 Sigmat 1 Bh Varnier Caliper Baik Kubar Pemilik
3 GPS 1 Bh Garmin 64 Baik Kubar Pemilik
4 Meteran Dorong 1 Bh Nankai Baik Kubar Pemilik
5 Meteran 165ft 1 Bh Haston Baik Kubar Pemilik
6 Mixer Beton 1 Bh Hercules Baik Kubar Pemilik
I. Data Pengalaman Perusahaan (nilai paket tertinggi pengalaman sesuai sub bidang yang
dipersyaratkan dalam kurun waktu 10 tahun terakhir)

Tgl Selesai
No Nama Sub Pemberi Tugas Kontrak
Menurut
BA
Paket Bidang Lokasi Alamat/ No /
Nama Nilai Kontrak Serah
Pekerjaan Pekerjaan No. HP Tanggal Terima
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 Semenisasi Semenisasi Sekolaq Dinas 075/CV.CBL- Rp.

Jalan Gang /Peningkatan Oday Perumahan, SMN/P.BASTP 163.116.000
Menuju Badan Jalan Kawasan /VIII/2023
GBI Royoq Permukiman
Kampung dan
Sekolaq Pertanahan
Oday Kab. Kutai
Barat

J. Pekerjaan Yang Sedang Dilaksanakan

Nama Paket Sub Pemberi Tugas Kontrak Progress Terakhir
No Bidang Lokasi Alamat / No. / Kontrak Prestasi
Pekerjaan Nama Nilai
Pekerjaan No. HP Tanggal (%) Kerja (%)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1
2

Demikian Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika dikemudian
hari ditemukan bahwa data / dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka saya
dan badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi administratif, sanksi
pencantuman dalam daftar hitam, gugatan secara perdata dan atau pelaporan secara pidana kepada pihak
yang berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Sendawar, 25 Agustus 2023

CV Citra Bangun Lestari

Daniel Trisio Prayitno

Direktur
Lampiran – Lampiran :