[KOP PERUSAHAAN]

SURAT PERNYATAAN PESERTA TENDER

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : …..(diisi nama pimpinan perusahaan/kuasanya yang tercantum dalam
akte pendirian perusahaan/perubahannya)
Jabatan : ………………………………
Nama perusahaan : ………………………………
Alamat perusahaan : ………………………………

Kami sebagai peserta tender dalam Pengadaan GPS pada Badan Pengelola Dana Lingkungan
Hidup TA 2022, dengan ini menyatakan hal-hal sebagai berikut :
1. Bahwa:
a. Barang yg ditawarkan berupa GPS Bergaransi resmi selama minimal 1 tahun
b. Melaksanakan seluruh ruang lingkup kegiatan dalam pengadaan ini sebagaimana
tertuang dalam dokumen spedifikasi teknis/KAK beserta dokumen pendukung lainnya (jika
ada).
c. Tidak akan melakukan tindakan hukum apabila terdapat kebijakan pimpinan mengenai
pemotongan anggaran;

2. Kami juga :
a. Menjamin bahwa selama proses pengadaan tidak ada unsur rekayasa baik oleh penyedia
maupun principal/ distributor utama dalam memenangkan proses pengadaan ini dan
menjamin bahwa proses pengadaan akan diikuti sesuai prosedur dan peraturan yang
berlaku.
b. Menjamin bahwa selama proses pengadaan dan dalam pelaksanaan kontrak/surat perjanjian
nanti, tidak menjanjikan sesuatu dan/atau memberikan sesuatu baik materi ataupun bukan
materi kepada Panitia Pengadaan/Pejabat Pembuat Komitmen/Tim Pendukung Pejabat
Komitmen/Pengawas Pekerjaan/Tim Penerima Hasil Pekerjaan maupun pihak-pihak yang
terlibat secara langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan dan pelaksanaan
kontrak.
c. Harga penawaran yang disampaikan merupakan harga penawaran yang wajar dan
menjamin tidak ada unsur rekayasa dan/atau mark up atas harga penawaran tersebut yang
dapat mengakibatkan kerugian negara. Apabila di kemudian hari diketemukan bahwa harga
penawaran adalah harga yang tidak wajar karena unsur rekayasa dengan principal dan/atau
distributor dan/atau pihak lain atau karena sebab lainnya sehingga menyebabkan kerugian
negara, maka penyedia bersedia mengembalikan kerugian negara tersebut.
 [KOP PERUSAHAAN]

3. Kami bersedia:
a. Mengembalikan kerugian negara apabila di kemudian hari ditemukan unsur-unsur yang
dapat mengakibatkan kerugian negara baik secara langsung maupun tidak langsung.
b. Menerima sanksi dan/atau denda baik secara hukum perdata maupun hukum pidana sesuai
peraturan yang berlaku apabila di kemudian hari diketemukan unsur-unsur penipuan
dan/atau rekayasa serta unsur-unsur yang dapat menimbulkan kerugian negara selama
proses pengadaan barang/jasa dan pelaksanaan kontrak/surat perjanjian.

Apabila kami ditunjuk sebagai Pemenang tender dan dalam pelaksanaan pekerjaan tidak dapat
memberikan/memenuhi ketentuan di atas, kami siap dimasukkan dalam daftar hitam
(blacklist) pemerintah dan jaminan pelaksanaan dicairkan ke kas negara.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

…………………,…………………..2022

Hormat Kami

Materai Rp 10.000,-

Nama
Jabatan