Tanggal : ……….
……………………..
Tuan/Toko :
Toko alat-alat Bangunan, Besi, Cat, ….…….…………………….
Dll. ……………………………...
JL. Pagesangan Indah Timur No. 25/B ……………………………….
Surabaya - Indonesia .. ………..............…..
NO NOTA : ………….