Jakarta, ..............................

Nomor : Kepada Yth.

Perihal : Permohonan Pembiayaan Pemimpin Bank bjb Syariah
Lampiran : 1 (satu) Berkas Cabang Bandung Pelajar Pejuang
Jl. Pelajar Pejuang 45 No.54, Bandung

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama :
Jabatan :
Nama Perusahaan :
Alamat :

Dengan ini bermaksud untuk mengajukan Permohonan Pembiayaan untuk kebutuhan modal kerja tambahan
untuk pelaksanaan pengerjaan proyek ............................. (dokumen terlampir). Adapun permohonan
pembiayaan yang kami ajukan sebesar Rp. ............(...........).

Sehubungan dengan data/informasi tersebut diatas, dengan ini saya (selaku pemohon) menyatakan hal-hal
sebagai berikut:
1. Saya memberikan persetujuan dan kuasa kepada bank untuk memperoleh referansi dan informasi tambahan
dari sumber manapun dan dengan cara-cara yang dianggap layak oleh Bank mengenai namun tidak terbatas
kepada jenis pekerjaan/proyek yang akan dilaksanakan.
2. Tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit, kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan dan/atau
direksi yang bertindak untuk dan atas nama perusahaan tidak sedang menjalani sanksi pidana.
3. Bank berhak untuk menolak permohonan saya dengan tanpa adanya kewajiban untuk menunjukkan atau
menginformasikan alasan tersebut.
4. Apabila permohonan saya disetuji oleh Bank, maka:
a. Saya tunduk dan terikat pada ketentuan dan syarat-syarat yang ditetapkan oleh Bank.
b. Saya tunduk dan terikat pada klausul-klausul yang tercantum dalam ketentuan fasilitas pembiayaan
Bank serta dokumen lainnya yang terkait dengan fasilitas pembiayaan Bank serta setiap perubahan (bila
ada).
5. Bahwa untuk semua informasi dan peryataan dalam permohonan yang saya sampaikan berdasarkan
keadaan yang sebenar-benarnya, dalam hal kemudian ditemukan adanya suatu yang tidak benar, maka saya
menjamin akan menanggung sepenuhnya atas hal-hal serta kerugian yang timbul karenanya dan yang
menimbulkan kerugian Bank.

Demikian surat permohonan ini kami sampaikan, Atas perhatian dan bantuan Bapak/ibu kami ucapkan
terimakasih.

Hormat kami,
PT. ......................

Materai
10.000,-

...................................
Direktur
 Jakarta, ..............................

Nomor : Kepada Yth.

Perihal : Persetujuan Permohonan Pembiayaan Pemimpin Bank bjb Syariah
Lampiran :- Cabang Bandung Pelajar Pejuang
Jl. Pelajar Pejuang 45 No.54, Bandung

Dengan hormat,

Sehubungan dengan permohonan pembiayaan kepada Bank BJB Syariah sebesar Rp. .................... (...............
dari PT. .............. untuk kebutuhan modal kerja tambahan untuk pelaksanaan pengerjaan
proyek-......................................, maka yang bertanda tangan dibawah ini ;
Nama :.
Jabatan : Komisaris/Komanditer
Nama Perusahaan :.
Alamat :.

Dengan ini menyatakan :

1. Selaku Komisaris PT/CV. ........................., memberikan persetujuan dan mengetahui atas pengajuan
permohonan pembiayaan tersebut di atas.
2. Memberikan persetujuan kepada direktur PT/CV. .............................. yang bertindak sebagai persero aktif
untuk menandatangani akta-akta perjanjian, penandatanganan akad yang berkaitan dengan penarikan line
fasility/atau hal lain yang berhubungan dengan bank bjb syariah.

Demikian surat ini kami buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani, tanpa ada paksaan dan tekanan
dari siapapun juga, untuk dapat digunakan sebagai mana mestinya. Dan karenanya pula menjamin pihak bank
tidak akan mendapat tuntutan dan atau gugatan baik dalam bentuk atau berupa apapun juga, baik sekarang
maupun dikemudian hari, baik dari pihak kami maupun dari pihak manapun.

Hormat kami,
CV/PT........................

Materai
10.000,-

....................
Komisaris/Komanditer
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : .....................
Jabatan : Direktur
Nama Perusahaan : CV/PT ...............................
Alamat :

Oleh karenanya berhak dan mewakili secara sah untuk dan atas nama CV./PT ..............., berkedudukan
di .............................................................

Dengan ini menyatakan bahwa:

1. Menyatakan bahwa seluruh dokumen legalitas perusahaan, identitas pengurus, dan surat-surat lain yang
terlampir sebagai kelengkapan data dalam rangka pengajuan pembiayaan pembiayaan adalah benar adanya
dan disajikan sesuai dengan kondisi perusahaan yang sebenarnya serta dapat dipertanggungjawabkan
secara hukum, jika terbukti ada data yang tidak sesuai dengan data sebenarnya pihak bank bjb syariah
Bank dibebaskan dari ketidakbenaran data yang disampaikan tersebut.
2. Akta Perusahaan yang diserahkan merupakan akta terakhir dan belum mengalami pergantian atau
perubahan akta, Legalitas perusahaan yang telah diserahkan kepada bank bjb Syariah sesuai dengan
kondisi yang terkini dan saya akan memperpanjang seluruh ijin-ijin usaha bila telah habis masa
berlakunya.
3. Bahwa saya berhak dan berwenang untuk menandatangani akad pembiayaan dan hal lain yang tidak
dipisahkan dari pembiyaan ini sebagaimana diatur dalam anggaran dasar perusahaan.
4. Seluruh jaminan sehubungan dengan fasilitas pembiayaan dari bank bjb syariah, secara hukum adalah
benar dimiliki oleh pemilik berdasarkan bukti kepemilikan jaminan yang sah dan tidak sedang dalam
proses sengketa dan/atau dijaminkan kepada pihak lain.
5. Apabila dikemudian hari dalam pelaksanaan pengikatan jaminan pembiayaan atau tindakan lain dalam
rangka pelaksanaan penjaminan pembiayaan mengalami hambatan maka nasabah bersedia mengganti
barang jaminan tambahan pembiayaan dimaksud dengan barang jaminan tambahan lain yang nilainya
minimal sama dan dapat diikat secara yuridis sempurna sesuai ketentuan dan perundang-undangan yang
berlaku.
6. Membebaskan bank bjb Syariah dari segala tuntutan hukum apabila terjadi kondisi bank harus menjual
dan/atau melelang seluruh agunan yang diserahkan untuk menyelesaikan kewajiban a.n CV./PT................
karena kelalaian nasabah yang tidak memenuhi ketentuan dan syarat-syarat pembiayaan dan pernyataan ini
tidak dapat dibatalkan sampai dengan pembiayaan dinyatakan lunas.
7. Memberikan kuasa kepada bank bjb Syariah untuk mendebet rekening milik nasabah di bank bjb syariah
untuk tujuan pembayaran biaya administrasi, biaya notaris, biaya premi asuransi, kewajiban angsuran/bagi
hasil, biaya materai, dan biaya lainnya sehubungan dengan permohonan fasilitas pembiayaan.
8. Akan menggunakan fasilitas pembiayaan sesuai dengan tujuan pembiayaan
9. Bertanggungjawab penuh terhadap seluruh pembayaran kewajiban baik pokok dan bagi hasil pembiayaan
sampai dengan pembiayaan tersebut dinyatakan lunas oleh Bank.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari pihak manapun dan untuk
dipergunakan sebagai mana mestinya

Jakarta, ..............................
CV./PT. .............................

Materai
10.000,-

................................
Direktur
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Jabatan :
Nama Perusahaan : CV./PT .........................
Alamat :

Oleh karenanya berhak dan mewakili secara sah untuk dan atas nama CV./PT ..............., berkedudukan
di .............................................................

Dengan ini menyatakan bahwa:

1. Bersedia dan akan menggunakan rekening CV./PT .................... yang ada di bank bjb syariah sebagai
rekening pembayaran ternyn atau pembayaran prestasi atas pekerjaan dari bowheer atau dari pihak
pemberi kerja.
2. Apabila dikemudian hari atas pekerjaan atau project yang mendapatkan pembiayaan dari bjb syariah
terbukti ada pembayaran termyn yang tidak masuk melalui rekening CV./PT. ............................ yang
ada di bjb syariah, maka saya bersedia atas segala konsekuensi berdasakan kesepakatan atau ketentuan
di bjb syariah.
3. Tidak akan memindahkan pembayaran termyn atau mencairkan di bank lain sebelum pembiayaan
CV./PT. ................................. di bjb syariah telah selesai dan dinyatakan lunas oleh bank.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari pihak manapun dan untuk
dipergunakan sebagai mana mestinya

Jakarta, ..............................
CV./PT. .........................

Materai
10.000,-

.................................
Direktur
 SURAT PERNYATAAN
AKTA PENDIRIAN/PERUBAHAN TERAKHIR

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : .............................
Jabatan : Direktur CV .........................................

Nama :
Jabatan : Komanditer CV ........................

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Data Legalitas:
a. Akta Pendirian Perusahaan No. .......... (...........................) tanggal ..................................... dari
.................................. SH,. Mhum, Notaris di .........................
b. Akta Perubahan Perusahaan No. .......... (...........................) tanggal ..................................... dari
.................................. SH,. Mhum, Notaris di .........................

Adalah merupakan Akta Terakhir sampai dengan tanggal pernyataan ini dibuat. Dan kami sebagai
pengurus perusahaan bertanggung-jawab penuh atas kebenaran dan keabsahan akta tersebut.

2. Apabila ternyata di kemudian hari diketahui bahwa pernyataan di atas tidak benar, dan terjadi
permasalahan hukum karenanya, Bank bjb Syariah dalam hal ini dibebaskan dalam segala tuntutan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa adanya unsur paksaaan dari pihak manapun.

Jakarta, ..............................
Yang membuat pernyataan,

Materai
10.000,-

.......................

Direktur
 CV. KARYA PUTRA
Daftar Pengalaman Pekerjaan
Periode Tahun 2019 - 2021

NO NAMA PROYEK INSTANSI NILAI TAHUN

Pembangunan Prasarana Rumah Dinas
1 PEMPROV JATIM 2.254.495.238 2019
Jabatan Kejaksaan Tinggi JATIM
Pekerjaan Renovasi Area Lantai 2 dan
2 PT. Jawara Inara Aji (Bella Terra) 3.100.000.000 2020
Lantai 3 Butik A – Bella Terra
Pekerjaan Renovasi Kantor Pusat PT. KAI
3 PT. KA Properti Manajemen 1.737.798.803 2021
Logistik
Pekerjaan Pengadaan Kabel, Ventior dan
4 Universitas Indonesia 27.753.000 2021
Lainnya DPASDP
Pekerjaan Jasa Konstruksi Tangga Darurat
5 Universitas Indonesia 1.515.955.697 2021
Gedung A FTUI
Pengadaan Alat Pelindung Diri Bulan
6 Universitas Indonesia 269.001.205 2021
November
Pekerjaan Perbaikan Atap Bangunan Garasi Universitas Indonesia
7 193.039.825 2021
Bus Kuning
Pekerjaan Renovasi Klinik Satelit UI Universitas Indonesia
8 Kampus Salemba 968.776.672 2021
Tahap 2
Pekerjaan Renovasi Rumah Dinas UI, Universitas Indonesia
9 Salemba, Jakpus 261.117.681 2021

CV. KARYA PUTRA

Pancoro Atmo Utomo

Direktur
 DAFTAR SUPPLIER DAN REKANAN
CV. KARYA PUTRA

N Nama Supplier Alamat Komoditi Telepon

o
1 SINAR INDAH, TB JLN. RC. Bahan Material 6287880500004
Veteran Raya
No. 1 Bintaro
2 PT. RAJAWALI Jln. Rajawali keramik lantai dan 62811224419
PARQUET INDONESIA Barat No. 39 sejenisnya
Bandung
3 CAHAYA KENARI MAS Jln. Kramat peralatan dan 628557596684
Raya No. 101, perlengkapan listrik
Senen, Jakpus
4 PT. ADHIMIX RMC Jl. Raya Pasar beton 6281310384114
INDONESIA Minggu No.
KAV 16, Jaksel

CV. KARYA PUTRA

Pancoro Atmo Utomo

Direktur