Kepada

Pimpinan Cabang Pembantu Injoko

PT. Bank Pembangunan Daerah Jawa TimurTbk
Di
SURABAYA

Perihal : Rekomendasi

Dengan hormat,
Sehubungan dengan formulir pengajuan Kredit Multiguna Reguler, Kredit Multiguna Diversifikasi
perhitungan TPP/Tukin/Remunerasi dan/atau Kredit Pra Pensiun pegawai tersebut di bawah ini
kepada PT. Bank Pembangunan Daerah Jawa Timur Tbk (terlampir) ,maka dengan ini kami
sampaikan data pegawai sebagai berikut :

Nama Lengkap :
Alamat Rumah :
NIP / No Pokok Pegawai :
Pangkat / Jabatan :
Instansi / Kantor :
Alamat Kantor :

Dengan ini kami menyatakan bahwa pegawai tersebut diatas :

1. Adalah masih aktif bekerja sebagai pegawai di perusahaan / lembaga / instansi / dinas
……………………………………………………………………………………………………………………………………, 2.
Masa kerja atau kontrak kerja pegawai tersebut akan diperpanjang dan tidak akan melakukan
Pemutusan Hubungan Kerja hingga kredit yang bersangkutan di Pt. Bank Pembangunan Daerah
Jawa Timur Tbk Lunas.

Atas hal tersebut dengan ini kami merekomendasikan pengajuan tersebut untuk dapat diproses
sesuai ketentuan di PT. Bank Pembangunan Daerah Jawa Timur Tbk.

Demikian rekomendasi ini diberikan untuk dipergunakan seperlunya.

Surabaya,
Mengetahui,
KEPALA / PIMPINAN

dr Reyner Meilaksana Sumbung, M.H.Kes

. NIP. 19790519 2006 04 018
 SURAT KUASA
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Alamat Rumah :
KTP No. :
NIP / No PokokPegawai :
Pangkat / Jabatan :
Instansi / Perusahaan :
Alamat Instansi :
Dengan ini memberikan kuasa dengan hak substitusi yang tidak dapat dicabut kembali kepada :
PT. BANK PEMBANGUNAN DAERAH JAWA TIMUR Tbk.
CABANG PEMBANTU INJOKO
KHUSUS
Untuk melakukan :
1. Pemotongan gaji dan/atau tunjangan-tunjangan yang berhubungan dengan pangkat/jabatan
Pemberi Kuasa pada Instansi/Dinas/Perusahaan tempat Pemberi Kuasa bekerja, setiap bulan
minimal sebesar Rp. ......................... (...............................................................................
……………………………………………………………….. ) guna pembayaran angsuran hutang pokok
berikut bunga dan denda tunggakan dan segala biaya-biaya lainnya atas kredit yang telah
Pemberi Kuasa terima dari PT. Bank Pembangunan Daerah Jawa Timur Tbk berdasarkan
Perjanjian Kredit nomor ......................................................tanggal .................. pada
rekening tabungan, gaji atau pinjaman atas nama Pemberi Kuasa nomor ……………………………...
yang ada pada PT. Bank Pembangunan Daerah Jawa Timur Tbk.
2. Pemotongan, pendebetan, pemindahbukuan, pengkreditan, pemblokiran dan/atau buka blokir
rekening tabungan atas nama Pemberi Kuasa yang ada di seluruh kantor cabang, cabang
pembantu maupun kantor kas PT. Bank Pembangunan Daerah Jawa Timur Tbk sehubungan
dengan gaji, tunjangan-tunjangan penghasilan dan pendapatan lainnya sebagai kewajiban
angsuran pinjaman pada point 1 diatas setiap bulan terdiri dari pokok, bunga, denda serta
biaya-biaya lainnya yang akan timbul kemudian hari.
3. Pemotongan dari hasil pendapatan ataupun hak-hak yang timbul dalam bentuk apapun juga
tanpa kecuali yang menjadi hak dan yang akan diterima Pemberi Kuasa sehubungan apabila
dikemudian hari terjadi mutasi / Pemutusan Hubungan Kerja (PHK) terhadap Pemberi Kuasa
untuk pelunasan seluruh hutang pokok ditambah bunga serta biaya-biaya lainnya yang
terhutang.
4. Penutupan asuransi jiwa Pemberi Kuasa pada perusahaan asuransi yang ditunjuk oleh
Penerima Kuasa dangan jangka waktub pertanggungan sesuai jangka waktu butir 1 diatas
berikut premi asuransi menjadi beban dan kewajiban Pemberi Kuasa.
Surat kuasa ini tidak dapat dicabut kembali dan tidak akan berakhir karena sebab-sebab yang
ditentukan dalam pasal 1813 dan 1816 Kitab Undang-undang Hukum Perdata, melainkan hanya
akan berakhir apabila jumlah hutang pokok berikut bunga dan denda tunggakan atas kredit yang
Pemberi Kuasa terima telah dinyatakan lunas oleh PT. Bank Pembangunan Daerah Jawa Timur
Tbk.
Demikian surat kuasa ini kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Surabaya,
Penerima Kuasa, PemberiKuasa,
PT.Bank Pembangunan Daerah JawaTimurTbk
Cabang Pembantu Injoko
Meterai
Rp. 10.000,-

( ................................... )
 SURAT PERSETUJUAN PASANGAN PEMOHON

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Alamat :
NIK :
Pekerjaan :

Selaku Suami / Istri dari pemohon :

Nama :
Alamat :
NIK :
Pekerjaan :

Dengan ini menyetujui suami / istri saya untuk mengajukan Kredit Multiguna Regular, Kredit
Multiguna Diversifikasi perhitungan TPP/Tukin/Remunerasi dan/atau Kredit Multiguna Pra Penisun
di PT. Bank Pembangunan Daerah Jawa Timur Tbk Cabang Pembantu Injoko Surabaya, dengan
perincian sebagai berikut :

Plafond Pinjaman : Rp.

Jangka Waktu :

Demikian surat ini dibuat dengan sebenar-benarnya.

Surabaya,

meterai Rp.10.000,-

( …………………………………………………. )
 SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Tempat/Tgl. Lahir :
Pekerjaan :
No. KTP :
Alamat :
1. Menyatakan bahwa sampai dengan surat pernyataan ini dibuat tidak memiliki
tanggungan/pinjaman ditempat lain.
2. Menyatakan bahwa sampai dengan surat pernyataan ini dibuat telah memiliki
tanggungan/pinjaman ditempat lain dengan rincian sebagai berikut :
a. Pinjaman di Bank............................................................dengan plafond
Rp............................ dan angsuran sebesar Rp ..................................per bulan,
serta jangka waktu kredit mulai tanggal......bulan.....tahun........sampai dengan
tanggal..........bulan.........tahun.............
b. Pinjaman di Koperasi............................................................dengan plafond
Rp............................ dan angsuran sebesar Rp ..................................per bulan,
serta jangka waktu kredit mulai tanggal......bulan........tahun........sampai dengan
tanggal..........bulan.........tahun.............
c. Dst.
)* pilih salah satu

3. Menyatakan sampai dengan saat ini, saya telah menerima kredit multiguna …………………
dari PT.Bank Pembangunan Daerah Jawa Timur Tbk Capem Injoko sebesar Rp.
……………………. dengan jangka waktu mulai dari ………………………….. s/d ……………………..
….. dan saya bertanggung jawab sepenuhnya atas kebenaran informasi serta
redaksi/keterangan pada berkas pengajuan kredit multiguna tersebut berikut dengan
lampiran dan kelengkapannya.
4. Menyatakan akan bertanggung jawab penuh atas pengembalian kredit sampai lunas
apabila:
a. Saya mengundurkan diri sebagai Pegawai ……….…………………………………. Dari
dinas/instansi …………………………………………..
b. Terjadi pemindahan payroll gaji saya ke rekening bank lain baik sengaja maupun tidak
sengaja, baik atas kebijakan dinas/instansi tempat saya bekerja maupun atas
permintaan saya sendiri.
c. Saya melakukan tindakan indisipliner atau kecurangan yang menyebabkan terjadinya
Pemutusan Hubungan Kerja ( PHK ).

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari pihak
manapun dan apabila dikemudian hari pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia
menerima sanksi yang telah ditetapkan oleh pihak Bank.

Surabaya,

Yang membuat pernyataan

Materai 10000

……………..…………..