Puskesmas

Disposisi Persetujuan Kredit

Diisi oleh Bank
Kepada, Permohonan baru/ulang : …………………
Yth. Direksi PERUMDA BPR Bank Cirebon Diusulkan sebesar : Rp. …………….
di Jangka waktu : ………..… Bulan
Cirebon
Keputusan Direksi / Kabag Kredit
Perihal : Permohonan Kredit Disetujui sebesar :Rp. ……………..
Jangka waktu : ………….. Bulan
Tingkat suku bunga : …… % Per Bulan

Direksi, Kabag Kredit,

………….. ……………..

Dengan ini kami mengajukan kredit kepada PERUMDA BPR Bank Ciebon dengan penjelasan
sebagai berikut :

1. Nama : ………………………………..………..Umur : …… Tahun

2. NIK : ……………………………………………...…………………
3. Jabatan : ……………………………………………...…………………
4. Alamat Rumah : ……………………………………………...…………………
……………………………..…Telp/Hp …………………......
5. Mohon kredit sebesar Rp : ……………………………………………….………………..
6. Digunakan untuk keperluan : a. Modal Kerja b. Investasi c. Konsumsi
7. Sanggup mengangsur selama : 3 bln, 6 bln, 12 bln, 18 bln, 24 bln, 30 bln, 36 bln, 48 bln, .
…..
8. Dengan jaminan / agunan : a. SK Pegawai b.Buku Tabungan dan ATM
9. Keterangan jaminan : ………………………………………………………………..
10. Lokasi jaminan : ………………………………………………………………...
Adapun untuk persyaratan lain kami lampirkan :
a.Photo Copy KTP Suami + Istri e. Rekap Jaspel
b.Pas Photo Ukuran 4x6 sebanyak 1 lembar f. Print Out Buku Tabungan
c.Photo Copy Kartu Keluarga g. SK Asli yang Ada
d.Photo Copy Surat Nikah
Bila permohonan tersebut dipenuhi kami berjanji akan memenuhi kewajiban angsuran
sebagaimana yang ditetapkan oleh PERUMDA BPR Bank Cirebon.
Kemudian apabila kami melanggar kewajiban atau ketentuan yang telah kami sanggupi maka
saya bersedia memenuhi sanksi-sanksi yang ditetapkan oleh PERUMDA BPR Bank Cirebon.
Dengan menandatangani aplikasi ini, saya sebagai pemohon menyatakan bahwa data yang saya
berikan dalam formulir aplikasi ini adalah yang sebenar-benarnya. Saya juga memberikan kuasa
penuh kepada pihak Perumda BPR Bank Cirebon untuk mendapatkan informasi, referensi
tentang saya dari pihak manapun juga. Saya sadar bahwa pihak Perumda BPR Bank Cirebon
berhak menerima atau menolak permohonan saya ini tanpa harus memberikan alasannya. Saya
setuju dengan syarat dan kondisi yang ditetapkan oleh pihak Perumda BPR Bank Cirebon.

Demikian permohonan kredit dari kami sebagai bahan keputusan lebih lanjut.

Cirebon,…………………

Menyetujui atas kredit tersebut

Suami / Istri Tanda tangan pemohon kredit

……………………………
…………………………
Nama Jelas Nama Jelas
 SURAT KUASA
Yang bertanda tangan dibawah ini :
I. Nama : ………………………………………………………………………………………..
Jabatan/Pangkat/Golongan : ………………………………………………………………………………………..
Gaji Bersih : Rp. ………………………………………………………………………………….
Kantor/Dinas : ………………………………………………………………………………………..
Alamat kantor/Dinas : ……………………………………………………………………………………….
Alamat Rumah : ………………………………………………………………………………………..
Sebagai PEMINJAM, yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA/PEMBERI KUASA
II. Nama : ………………………………………………………………………………………..
Jabatan/Pangkat /Golongan : ………………………………………………………………………………………..
Kantor Dinas : ………………………………………………………………………………………..
Alamat Kantor/dinas : ………………………………………………………………………………………..
Alamat Rumah : ………………………………………………………………………………………..
Sebagai Juru Bayar, yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA/PENERIMA KUASA
Kedua belah pihak dengan ini menyatakan sebagai berikut :
PASAL 1
PIHAK PERTAMA memberi kuasa kepada PIHAK KEDUA untuk :
1. Memotong Jaspel dan penghasilan / Penerimaan lain PIHAK PERTAMA sebesar
Rp……………...…………..,(………………………...…………………………..
……………………………………………………………… …………………………………..) berturut – turut yang
cara pembayarannya dipotong langsung melalui Bendahara Puskesmas Cirebon sesuai
dengan besarnya angsuran dan bunga pinjaman/kredit PIHAK PERTAMA di Perumda
BPR Bank Cirebon, sampai dengan pinjaman/kredit PIHAK PERTAMA dimaksud lunas.
2. Menyisihkan seluruh penerimaan pesangon dana atau penerimaan lainnya apabila
PIHAK PERTAMA dimutasi, berhenti atau diberhentikan guna pelunasan pinjaman
PIHAK PERTAMA kepada Perumda BPR Bank Cirebon
PASAL 2
PIHAK KEDUA menerima kuasa dari PIHAK PERTAMA untuk :
1. Memotong Jaspel dan penghasilan/penerimaan lain PIHAK PERTAMA bertutur-turut
dengan cara pembayarannya diopotong langsung melalui Bendahara Puskesmas sesuai
besarnya angsuran dan Bungan pinjaman PIHAK PERTAMA di Perumda BPR Bank
Cirebon, sampai dengan pinjaman/kredit PIHAK PERTAMA dimaksud lunas.
2. Menyisihkan seluruh penerimaan pesangon dana atau penerimaan lainnya apabila
PIHAK PERTAMA dimutasi, berhenti atau diberhentikan guna pelunasan pinjaman
kepada PIHAK Perumda BPR Bank Cirebon.
3. Menyerahkan kuasa ini sebagai Kuasa Substitusi kepada Juru Bayar peganti yang
ditunjuk apabila PIHAK KEDUA dimutasi atau PIHAK PERTAMA dipindah-tugaskan.
Demikian surat kuasa ini saya buat, untuk dapat dipergunakan semestinya.
Cirebon, ………………………………….

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

Materai 10000

-------------------------------------- ------------------------------------
NIP : NIP :
Mengetahui :
Perumda BPR Bank Cirebon Pimpinan Kantor /Dinas
Direksi/Kabag.Kredit

----------------------------------- ----------------------------------
NIK : NIP :
 DATA DEBITUR

Nama Lengkap :………………………………………………………………………….

Nama Panggilan :………………………………………………………………………….

No.KTP / SIM :………………………………………………………………………….

Alamat Rumah :………………………………………………………………………….

(Sesuai KTP) :………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………..

Alamat Rumah :………………………………………………………………………….

(Tidak Sesuai KTP)………………………………………………………………………….

No.Telp.Rumah & No.HP :……………………………&…………………………………..

Status Rumah : a. Milik Sendiri b. Sewa c. Keluarga d. Dinas

Lama Ditempat : ………….. Tahun

Alamat & Telp.Tempat Bekerja : …………………………………………………...

Nama Atasan / Kepala Tempat Bekerja :……………………………………………………

Nama Bendahara Tempat Bekerja : …………………………………………………..

Nama Ibu Kandung : …………………………………………………..

Keluarga dekat tidak serumah yang bisa dihubungi :

Nama Lengkap :…………………………………………………………………………..

Alamat Rumah : ………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………...

No.Telp/ HP : ………………………………………………………………………….

Hubungan Pemohon :………………………………………………………………………...